10種門診慢特病可實(shí)現(xiàn)跨省直接結(jié)算，省內(nèi)異地門特報(bào)銷比例與濟(jì)南本地一致，省外臨時(shí)外出就醫(yī)報(bào)銷比例降低10個(gè)百分點(diǎn)。
2025年山東濟(jì)南門特異地報(bào)銷規(guī)則主要圍繞門診慢特病參保人在異地就醫(yī)時(shí)的備案流程、報(bào)銷比例和結(jié)算方式等方面進(jìn)行規(guī)范，旨在為參保人提供更加便捷高效的異地就醫(yī)服務(wù)，減輕患者醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。根據(jù)政策規(guī)定，濟(jì)南參保人在異地就醫(yī)時(shí)分為異地長(zhǎng)期居住人員和臨時(shí)外出就醫(yī)人員兩類，需按照"先備案、后就醫(yī)"的原則辦理相關(guān)手續(xù)，不同類型人員在備案地和備案地以外就醫(yī)享受不同的報(bào)銷待遇，目前已有10種門診慢特病病種實(shí)現(xiàn)跨省直接結(jié)算，極大地方便了參保人異地就醫(yī)。
一、異地就醫(yī)人員分類及備案要求
異地長(zhǎng)期居住人員
異地長(zhǎng)期居住人員指在異地工作、居住、生活6個(gè)月以上的人員，包括異地安置退休人員、異地長(zhǎng)期居住人員、常駐異地工作人員等。此類人員需辦理"異地長(zhǎng)期居住備案"，備案有效期內(nèi)，在備案地就醫(yī)享受與濟(jì)南本地相同的報(bào)銷比例；在備案地以外就醫(yī)，則按臨時(shí)外出就醫(yī)政策執(zhí)行。備案期至少為6個(gè)月，參保人可根據(jù)異地居住情況選擇是否填寫終止日期。
臨時(shí)外出就醫(yī)人員
臨時(shí)外出就醫(yī)人員包括轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院人員、自行外出就醫(yī)人員，因出差、探親、旅游等臨時(shí)在外就醫(yī)人員。此類人員省內(nèi)跨市臨時(shí)外出就醫(yī)無(wú)需辦理備案，直接聯(lián)網(wǎng)報(bào)銷結(jié)算；跨省臨時(shí)外出就醫(yī)需先辦理臨時(shí)外出就醫(yī)備案。職工醫(yī)保參保人省內(nèi)臨時(shí)外出就醫(yī)執(zhí)行與本地就醫(yī)一致的報(bào)銷比例；省外臨時(shí)外出就醫(yī)報(bào)銷比例降低10個(gè)百分點(diǎn)。居民醫(yī)保參保人省內(nèi)/省外臨時(shí)外出就醫(yī)，成年居民、少年兒童參保人住院、門診慢特病報(bào)銷比例降低10個(gè)百分點(diǎn)，普通門診就醫(yī)執(zhí)行本地就醫(yī)一致的報(bào)銷比例；大學(xué)生參保人不降低報(bào)銷比例。
二、異地就醫(yī)備案流程及材料
備案材料要求
不同類型的異地就醫(yī)備案需要提交不同的材料，具體要求如下表所示：
備案類型所需材料審核時(shí)間備注異地長(zhǎng)期居住備案
就醫(yī)地居住證、居民戶口簿（戶口簿首頁(yè)和本人常住人口登記卡）、參保地工作單位派出證明或異地工作勞動(dòng)合同之一
2個(gè)工作日內(nèi)確認(rèn)辦結(jié)
自2025年4月1日起執(zhí)行
臨時(shí)外出就醫(yī)備案
無(wú)需提交證明材料
即時(shí)辦結(jié)
省內(nèi)異地臨時(shí)外出就醫(yī)免備案
備案辦理渠道
參保人可通過(guò)多種渠道辦理異地就醫(yī)備案，主要包括：
- 掌上辦理：通過(guò)"國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APP"、"國(guó)家異地就醫(yī)備案"小程序，或"魯醫(yī)保"、"濟(jì)南醫(yī)保"支付寶或微信小程序辦理。
- 現(xiàn)場(chǎng)辦理：通過(guò)全市各級(jí)醫(yī)保服務(wù)大廳窗口、便民服務(wù)中心、醫(yī)保服務(wù)站辦理。
補(bǔ)辦異地長(zhǎng)期居住備案的，備案起始日期自補(bǔ)辦備案之日最多可往前提前5日；補(bǔ)辦臨時(shí)外出就醫(yī)備案的，備案起始日期不受限制。
三、門特異地報(bào)銷待遇標(biāo)準(zhǔn)
職工醫(yī)保門特異地報(bào)銷比例
職工醫(yī)保參保人在異地就醫(yī)時(shí)，門特報(bào)銷比例如下表所示：
醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別在職人員報(bào)銷比例退休人員報(bào)銷比例備注三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)
起付標(biāo)準(zhǔn)-1萬(wàn)元報(bào)銷85%；1萬(wàn)-40萬(wàn)元報(bào)銷88%；40萬(wàn)-60萬(wàn)元報(bào)銷90%
起付標(biāo)準(zhǔn)-1萬(wàn)元報(bào)銷88%；1萬(wàn)-40萬(wàn)元報(bào)銷91%；40萬(wàn)-60萬(wàn)元報(bào)銷90%
建國(guó)前老工人在以上基礎(chǔ)提高5個(gè)百分點(diǎn)
二級(jí)及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)
起付標(biāo)準(zhǔn)-1萬(wàn)元報(bào)銷90%；1萬(wàn)-40萬(wàn)元報(bào)銷93%；40萬(wàn)-60萬(wàn)元報(bào)銷90%
起付標(biāo)準(zhǔn)-1萬(wàn)元報(bào)銷93%；1萬(wàn)-40萬(wàn)元報(bào)銷96%；40萬(wàn)-60萬(wàn)元報(bào)銷90%
建國(guó)前老工人在以上基礎(chǔ)提高5個(gè)百分點(diǎn)，最高不超過(guò)100%
注：在一個(gè)醫(yī)療年度內(nèi)，Ⅰ類病種不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，Ⅱ類病種根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別有不同起付標(biāo)準(zhǔn)：?。ú浚┤?jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)800元/年，其他三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)600元/年，二級(jí)、一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)300元/年，定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)0元/年。本統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)定點(diǎn)中醫(yī)綜合性醫(yī)院的起付標(biāo)準(zhǔn)降低20%。
居民醫(yī)保門特異地報(bào)銷比例
居民醫(yī)保參保人在異地就醫(yī)時(shí)，門特報(bào)銷政策如下：
- 起付標(biāo)準(zhǔn)：一個(gè)醫(yī)療年度內(nèi)門診慢特病起付標(biāo)準(zhǔn)為200元，定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，精神障礙不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)。
- 報(bào)銷比例：根據(jù)不同病種和醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別有所不同，特殊病種有最低報(bào)銷比例保障。
- 封頂線：一個(gè)醫(yī)療年度內(nèi)封頂線25萬(wàn)(與住院費(fèi)用合并計(jì)算，含個(gè)人按一定比例負(fù)擔(dān)部分)。
特殊病種報(bào)銷規(guī)定：尿毒癥透析治療，一級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)80%，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院90%；惡性腫瘤的門診治療、白血病、組織或器官移植（抗排異治療）、血友病、神經(jīng)系統(tǒng)良性腫瘤門診治療，各級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷比例低于75%的統(tǒng)一按75%執(zhí)行；肺結(jié)核、肺外其他部位結(jié)核、耐多藥結(jié)核、廣泛耐藥結(jié)核、慢性病毒性肝炎、肝硬化，各級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷比例低于60%的統(tǒng)一按60%執(zhí)行。
可跨省直接結(jié)算的門特病種
目前有10個(gè)門診慢特病病種可以在省外直接結(jié)算，分別是：高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門診放化療、尿毒癥透析、器官移植抗排異治療、慢性阻塞性肺疾病、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、冠心病、病毒性肝炎、強(qiáng)直性脊柱炎。就醫(yī)時(shí)，請(qǐng)主動(dòng)告知定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇門診慢特病病種。
我市居民醫(yī)保參保人所有門診慢特病病種均可在省內(nèi)其他地市直接聯(lián)網(wǎng)結(jié)算；跨省異地就醫(yī)時(shí)，目前僅上述10種門診慢特病病種實(shí)現(xiàn)聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算。
四、門特病種目錄及申請(qǐng)認(rèn)定
門特病種分類
濟(jì)南市門診慢特病基本病種分為兩大類：
- Ⅰ類病種：惡性腫瘤的門診治療，尿毒癥透析治療，組織或器官移植（抗排異治療），嚴(yán)重精神障礙，其他精神障礙，神經(jīng)系統(tǒng)良性腫瘤門診治療，白血病。
- Ⅱ類病種：骨髓增生異常綜合征，血友病，再生障礙性貧血，免疫性血小板減少癥，原發(fā)性血小板增多癥，真性紅細(xì)胞增多癥，原發(fā)性骨髓纖維化，高血壓病伴并發(fā)癥，冠心病，肺源性心臟病，慢性心力衰竭，慢性腎臟病，腎病綜合征，重癥肌無(wú)力，腦出血（恢復(fù)期、后遺癥期），腦梗死（恢復(fù)期、后遺癥期），帕金森病及帕金森綜合征，癲癇，運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病，肝豆?fàn)詈俗冃?，阿爾茨海默病，慢性阻塞性肺疾病，肺間質(zhì)纖維化，系統(tǒng)性紅斑狼瘡，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，多發(fā)性肌炎（皮肌炎），系統(tǒng)性血管炎，脊柱關(guān)節(jié)炎（強(qiáng)直性脊柱炎），系統(tǒng)性硬化癥（硬皮病），干燥綜合征，糖尿病，股骨頭壞死，生長(zhǎng)激素缺乏癥，腦癱、視力、聽(tīng)力、言語(yǔ)、智力、肢體等殘疾兒童和孤獨(dú)癥兒童康復(fù)治療，肺結(jié)核、肺外其他部位結(jié)核，耐多藥結(jié)核、廣泛耐藥結(jié)核，慢性乙型病毒性肝炎，慢性丙型病毒性肝炎，肝硬化，進(jìn)行性肌營(yíng)養(yǎng)不良，人類免疫缺陷（HIV）病，多發(fā)性硬化，苯丙酮尿癥，四氫生物蝶呤（BH4）缺乏癥、不孕不育門診輔助生殖技術(shù)治療。
門診藥品單獨(dú)支付病種
門診藥品單獨(dú)支付病種包括：銀屑病、中重度特應(yīng)性皮炎、肺動(dòng)脈高壓、便秘型腸易激綜合征（IBS-C）、克羅恩病、潰瘍性結(jié)（直）腸炎、脊髓性肌萎縮癥、亨廷頓舞蹈病、遺傳性血管性水腫（HAE）、C型尼曼匹克病、肢端肥大癥、子宮內(nèi)膜異位癥、黃斑病變、法布雷病、轉(zhuǎn)甲狀腺素蛋白淀粉樣變性心肌病、戈謝病、龐貝氏病、視神經(jīng)脊髓炎、陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥、非典型溶血性尿毒癥綜合征、血小板無(wú)力癥、先天性凝血因子Ⅶ（FⅦ）缺乏癥、原發(fā)性酪氨酸血癥、West綜合征/嬰兒痙攣綜合征、地中海貧血、遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙、重度哮喘、Castleman病、慢性非感染性葡萄膜炎、結(jié)節(jié)性硬化癥、發(fā)作性睡病。
門特申請(qǐng)認(rèn)定流程
參保人在本市二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診的，可向確診的醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保部門提出辦理申請(qǐng)。在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診等不符合直接認(rèn)定的病種需要到指定的門慢認(rèn)定醫(yī)院集中辦理。不同病種的申請(qǐng)認(rèn)定地點(diǎn)和時(shí)間有所不同，參保人需根據(jù)具體病種選擇相應(yīng)的認(rèn)定醫(yī)院和辦理時(shí)間。
2025年山東濟(jì)南門特異地報(bào)銷規(guī)則的實(shí)施，有效解決了參保人異地就醫(yī)"跑腿墊資"的問(wèn)題，通過(guò)簡(jiǎn)化備案流程、提高報(bào)銷比例、擴(kuò)大直接結(jié)算范圍等措施，為參保人提供了更加便捷高效的醫(yī)保服務(wù)，切實(shí)減輕了患者的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，特別是對(duì)長(zhǎng)期異地居住的慢性病患者而言，政策的優(yōu)化調(diào)整讓他們能夠更加安心地在異地接受治療，不再為報(bào)銷問(wèn)題而煩惱。
