62種病種，職工醫(yī)保報銷比例80%-90%，居民醫(yī)保50%-70%，審核時限5-20個工作日
2025年四川自貢門診特殊病種特藥申請需滿足參保狀態(tài)正常、病種符合目錄范圍、診斷材料完整三大核心條件，申請流程包括材料準備、提交審核、待遇認定三個環(huán)節(jié)，通過后可享受差異化醫(yī)保報銷待遇。
一、申請條件
參保要求
- 職工醫(yī)保和居民醫(yī)保正常參保繳費人員，醫(yī)保待遇在有效期內(nèi)。
- 異地安置退休人員、單位派駐市外人員需額外提供異地就醫(yī)備案證明。
病種范圍
全市統(tǒng)一執(zhí)行62種門診慢特病病種，分為慢性?。?3種） 和特殊病（29種），具體如下表：類別 數(shù)量 代表病種 認定機構(gòu) 待遇有效期 慢性病 33種 高血壓2級及以上、糖尿病伴并發(fā)癥、類風濕關(guān)節(jié)炎、冠心病、慢性阻塞性肺疾病 二級甲等及以上醫(yī)院 長期（部分需復(fù)審） 特殊病 29種 惡性腫瘤治療、慢性腎功能衰竭透析、器官移植抗排異、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、血友病 三級醫(yī)院或醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu) 按治療周期（12-60個月） 診斷標準
- 需提供二級甲等及以上醫(yī)院出具的疾病診斷證明書（加蓋鮮章）、住院病歷或門診病歷，以及相關(guān)檢查報告（如CT、MRI、病理報告等）。
- 特殊病需額外提供三級醫(yī)院治療方案，精神類疾病需由精神病?？漆t(yī)院或二級甲等醫(yī)院精神科出具診斷材料。
二、申請材料
基礎(chǔ)材料
- 《門診慢特病病種待遇認定申請表》（原件，可在線下載或現(xiàn)場領(lǐng)?。?/li>
- 有效身份證件（身份證、社?？ㄔ皬?fù)印件）。
- 近期照片（1-3張，1寸或2寸免冠白底照片，部分病種需電子版）。
醫(yī)療材料
辦理類型 病歷要求 檢查報告 特殊說明 慢性病集中辦理 近半年二級甲等及以上醫(yī)院住院病歷或門診病歷復(fù)印件（加蓋鮮章） 與病種相關(guān)的血常規(guī)、影像學報告等 異地人員需三級乙等及以上醫(yī)院材料 特殊病適時辦理 三級甲等醫(yī)院診斷意見、住院病歷或近期門診病情簡介 病理切片、基因檢測報告等 惡性腫瘤等重癥需即時提交 精神類疾病 精神病?？漆t(yī)院住院病歷或二級甲等醫(yī)院精神科門診病歷 心理評估報告、腦電圖等 可直接向自貢市第五人民醫(yī)院申請 特殊情形補充材料
- 未成年人：監(jiān)護人戶口本及法定代理人身份證。
- 委托代辦：授權(quán)委托書及代辦人身份證。
- 罕見病種：省級以上專家會診意見書。
三、申請流程
提交申請
- 現(xiàn)場申請：到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)或定點醫(yī)院醫(yī)保辦提交材料（單位參保人員由單位集中辦理，個體參保人員可自行或委托辦理）。
- 線上申請：通過“四川政務(wù)服務(wù)網(wǎng)”或“自貢醫(yī)保服務(wù)平臺”上傳電子材料，紙質(zhì)病歷需郵寄或現(xiàn)場核驗。
審核認定
- 審核時限：慢性病5-15個工作日，特殊病15-20個工作日（醫(yī)院代辦最快5個工作日）。
- 專家評審：由醫(yī)療機構(gòu)組織醫(yī)學專家對材料進行分級審核，必要時安排復(fù)查。
結(jié)果反饋
- 通過后發(fā)放《門診慢特病資格確認表》，待遇自認定次月（慢性?。┗虍斎眨ㄌ厥獠。┢鹕?。
- 未通過將書面告知原因，可補充材料重新申請。
四、待遇標準
報銷比例與限額
醫(yī)保類型 慢性病報銷比例 慢性病年度限額 特殊病報銷比例 特殊病年度限額 職工醫(yī)保 80% 1300-1800元 參照住院（80%-90%） 5000元-10萬元（按病種） 居民醫(yī)保 70% 1000-1600元 參照住院（50%-70%） 5000元-8萬元（按病種） 就醫(yī)管理
- 需在定點醫(yī)療機構(gòu)就診，特殊病實行“定醫(yī)院、定醫(yī)生、定治療方案”管理。
- 異地就醫(yī)需提前備案，可選擇當?shù)厝壎c醫(yī)院治療，費用回參保地報銷。
待遇復(fù)審
- 慢性病中高血壓、糖尿病等需每年復(fù)審，特殊病治療周期結(jié)束后需重新申請認定。
- 超過12個月未治療的，待遇自動暫停，需重新申請。
符合條件的參保人員應(yīng)在確診后及時準備材料申請，確保享受門診特殊病種特藥醫(yī)保待遇。申請前可通過“自貢醫(yī)?！惫俜狡脚_查詢最新病種目錄和經(jīng)辦指南，避免因材料不全或流程不符影響辦理效率。
