試點(diǎn)期2024年1月-2025年12月，符合條件者可醫(yī)保報(bào)銷。
在山西省長(zhǎng)治市，康復(fù)科疼痛康復(fù)治療是否可用醫(yī)保取決于患者所患疾病是否屬于試點(diǎn)病種、就診醫(yī)院資質(zhì)及治療項(xiàng)目是否符合醫(yī)保目錄。根據(jù)政策，腦血管疾病及腦外傷、脊髓損傷及周圍神經(jīng)損傷等導(dǎo)致的功能障礙患者，在臨床急性期治療結(jié)束后需住院康復(fù)的，其疼痛康復(fù)費(fèi)用可通過按床日定額支付方式報(bào)銷，但需滿足醫(yī)院資質(zhì)、病種范圍及評(píng)估要求。
（一）政策依據(jù)與適用范圍
1. 試點(diǎn)時(shí)間與覆蓋范圍
- 試點(diǎn)周期：2024年1月1日至2025年12月31日。
- 醫(yī)療機(jī)構(gòu)要求：
- 二級(jí)及以上具備康復(fù)科資質(zhì)的定點(diǎn)醫(yī)院；
- 兒童先天性發(fā)育遲緩可放寬至一級(jí)專科醫(yī)院。
- 病種限定：
- 腦血管疾病及腦外傷引起的功能障礙（含疼痛相關(guān)癥狀）；
- 脊髓損傷及周圍神經(jīng)損傷引起的功能障礙；
- 兒童先天性發(fā)育遲緩。
2. 支付標(biāo)準(zhǔn)與結(jié)算方式
- 床日付費(fèi)規(guī)則：
- 根據(jù)歷史費(fèi)用數(shù)據(jù)及疾病嚴(yán)重程度分段遞減，按月結(jié)算，年終清算；
- 單病例統(tǒng)籌基金使用低于定額85%時(shí)退出床日付費(fèi)。
- 分級(jí)管理支付：
病種類型 評(píng)估級(jí)別 日支付標(biāo)準(zhǔn)（示例） 腦血管疾病 一級(jí) 150元/日 二級(jí) 120元/日 三級(jí) 100元/日 脊髓損傷 一級(jí) 180元/日 二級(jí) 140元/日
（二）報(bào)銷條件與注意事項(xiàng)
1. 資質(zhì)與流程要求
- 住院評(píng)估：需由主治醫(yī)師對(duì)患者日常生活能力進(jìn)行評(píng)估，確認(rèn)需住院康復(fù)；
- 費(fèi)用范圍：僅限住院期間與康復(fù)治療直接相關(guān)的診療項(xiàng)目，如物理治療、作業(yè)治療等，且需符合山西省醫(yī)保目錄。
2. 限制與例外情況
- 非試點(diǎn)病種：如骨關(guān)節(jié)炎、慢性腰痛等未列入試點(diǎn)的疼痛疾病，需按普通醫(yī)保政策報(bào)銷；
- 非定點(diǎn)醫(yī)院：未參與試點(diǎn)的康復(fù)科或非住院治療無法享受床日付費(fèi)政策；
- 超支處理：醫(yī)?；鸢炊~支付，超出部分由醫(yī)院承擔(dān)，患者無需額外付費(fèi)。
3. 其他關(guān)鍵規(guī)則
- 統(tǒng)籌基金支付比例：與現(xiàn)行醫(yī)保政策一致，患者自付部分按比例結(jié)算；
- 銜接長(zhǎng)期護(hù)理險(xiǎn)：試點(diǎn)期間將探索與長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的協(xié)同機(jī)制，動(dòng)態(tài)調(diào)整政策。
在試點(diǎn)期內(nèi)，山西長(zhǎng)治市參?；颊呷粢蚰X血管疾病、脊髓損傷等導(dǎo)致的疼痛功能障礙需住院康復(fù)，且選擇符合資質(zhì)的定點(diǎn)醫(yī)院，其費(fèi)用可通過醫(yī)保按床日定額報(bào)銷?；颊咝杼崆按_認(rèn)病種歸屬、醫(yī)院資質(zhì)，并配合醫(yī)師評(píng)估，以確保合規(guī)使用醫(yī)保待遇。非試點(diǎn)范圍的疼痛康復(fù)仍需遵循常規(guī)醫(yī)保報(bào)銷規(guī)則。
