68種門(mén)診慢特病納入保障范圍，線上線下雙渠道申請(qǐng)
2025年云南玉溪特殊門(mén)診資格認(rèn)定面向全市城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人，覆蓋15種特殊病和25種慢性病，需提交二級(jí)及以上醫(yī)院診斷證明等材料，通過(guò)“云南醫(yī)?！毙〕绦蚧蚓€下定點(diǎn)醫(yī)院辦理，特殊病備案后次日生效，慢性病次月生效。
一、認(rèn)定基本條件
1. 參保對(duì)象要求
- 城鎮(zhèn)職工醫(yī)保參保人（含退休人員）及城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人，需處于醫(yī)保待遇享受期內(nèi)。
- 未辦理過(guò)同類病種特殊門(mén)診備案的新增患者。
2. 病種范圍與復(fù)審要求
| 類型 | 包含病種 | 核心病種示例 | 復(fù)審周期 |
|---|---|---|---|
| 特殊病 | 惡性腫瘤、慢性腎功能衰竭、器官移植術(shù)后抗排異治療等15種 | 兒童生長(zhǎng)發(fā)育障礙、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、血友病 | 部分病種需5年復(fù)審（如兒童生長(zhǎng)發(fā)育障礙） |
| 慢性病 | 高血壓（II-III級(jí)）、糖尿病、冠心病、慢性阻塞性肺疾病等25種 | 活動(dòng)性結(jié)核病、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、原發(fā)性青光眼 | 12種病種需3年復(fù)審（如活動(dòng)性結(jié)核?。?/td> |
二、申請(qǐng)材料與辦理流程
1. 必備材料清單
- 基礎(chǔ)身份材料：身份證原件及復(fù)印件、醫(yī)?？?/strong>（或醫(yī)保電子憑證）。
- 醫(yī)療診斷材料：
- 二級(jí)及以上醫(yī)院出具的診斷證明（加蓋公章）；
- 住院病歷（含出院小結(jié)）或兩次門(mén)診病歷（近6個(gè)月內(nèi)，加蓋醫(yī)院公章）；
- 相關(guān)檢查報(bào)告（如CT、化驗(yàn)單、病理診斷報(bào)告等）。
2. 線上線下辦理渠道
- 線上申請(qǐng)：通過(guò)“云南醫(yī)?！毙〕绦蛱峤徊牧?，上傳電子版診斷證明及檢查報(bào)告，特殊病備案次日生效。
- 線下申請(qǐng)：到二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保辦提交紙質(zhì)材料，經(jīng)醫(yī)院初審后報(bào)醫(yī)保部門(mén)審核，慢性病次月生效。
三、待遇標(biāo)準(zhǔn)與報(bào)銷政策
1. 起付線與報(bào)銷比例
| 醫(yī)保類型 | 特殊病 | 慢性病 | 年度支付限額 |
|---|---|---|---|
| 職工醫(yī)保 | 起付線1200元，報(bào)銷70%；重癥（如尿毒癥透析）無(wú)起付線，報(bào)銷90% | 無(wú)起付線，報(bào)銷60% | 慢性病單病種3000元，多病種最高5000元 |
| 居民醫(yī)保 | 起付線1200元，報(bào)銷70%；重癥（如重性精神?。o(wú)起付線，報(bào)銷90% | 無(wú)起付線，報(bào)銷50% | 慢性病單病種2000元，多病種最高3000元 |
2. 就醫(yī)與用藥管理
- 就診范圍：特殊病需在二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)院就診，慢性病可在一級(jí)及以上醫(yī)院（含社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）就診。
- 用藥限制：需符合云南省特殊門(mén)診藥品目錄，實(shí)行“專病專用”，超范圍藥品費(fèi)用不予報(bào)銷。
四、資格生效與復(fù)審管理
1. 待遇生效時(shí)間
- 特殊病：備案審核通過(guò)后次日起享受待遇，長(zhǎng)期有效（需復(fù)審病種除外）。
- 慢性病：備案通過(guò)后次月1日起享受待遇，需按規(guī)定周期復(fù)審。
2. 復(fù)審要求
- 到期提醒：需復(fù)審病種到期前3個(gè)月，由醫(yī)保部門(mén)通過(guò)短信或電話通知申請(qǐng)人。
- 復(fù)審材料：提交近6個(gè)月內(nèi)的門(mén)診病歷、檢查報(bào)告及用藥記錄，未按時(shí)復(fù)審將暫停待遇。
參保人可通過(guò)“云南醫(yī)?！毙〕绦虿樵儌浒高M(jìn)度及待遇生效狀態(tài)，確保材料真實(shí)完整以提高審核效率。符合條件的患者應(yīng)及時(shí)申請(qǐng)，以減輕長(zhǎng)期門(mén)診治療的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。
