2025年四川雅安門特病年度累計報銷上限不設(shè)單獨封頂線，其費用與住院費用合并計算，共同計入基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金的年度最高支付限額。

2025年，雅安市對門診慢特病（門特?。┑?strong>年度累計報銷上限政策進行了優(yōu)化，對于部分重大、長期的慢特病，不再設(shè)置獨立的報銷封頂線。參保人員的門特病醫(yī)療費用將與住院費用合并，共同計入其參加的職工基本醫(yī)療保險或城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的統(tǒng)籌基金年度最高支付限額內(nèi)。這意味著，只要總費用未超過該基金的年度最高支付限額，門特病治療費用即可持續(xù)按規(guī)定比例報銷，極大地減輕了重病患者的經(jīng)濟負擔。

一、 雅安市門特病分類與支付限額政策

雅安市根據(jù)疾病的嚴重程度和治療費用特點，將門診慢特病劃分為多個類別，實行差異化的年度支付限額管理。這種分類管理方式旨在精準施策，對費用高昂的重特大疾病給予更充分的保障。

1. 按病種類別設(shè)定限額 不同類別的門特病享有不同的年度支付限額。對于費用相對較低或可控的疾病，設(shè)有明確的年度報銷上限；而對于費用極高、需長期治療的重特大疾病，則取消單獨限額，與住院費用合并計算。

   病種類別	門特病年度累計報銷上限	適用人群	與住院費用關(guān)系
   第一類、第二類	2500元/人/年	職工醫(yī)保	單獨計算
   第三類	10000元/人/年	職工醫(yī)保	單獨計算
   第四類、第五類	不設(shè)最高支付限額	職工醫(yī)保	合并計入統(tǒng)籌基金年度最高支付限額
   所有類別	不設(shè)單獨最高支付限額	城鄉(xiāng)居民醫(yī)保	合并計入統(tǒng)籌基金年度最高支付限額

2. 統(tǒng)籌基金年度最高支付限額 這是決定參保人最終能報銷多少費用的“總天花板”。2025年，雅安市已大幅提高這一限額。職工基本醫(yī)療保險的基金年度最高支付限額已提高至38萬元/年 。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的基金年度最高支付限額已提高至20萬元/年 。門特病費用與住院費合并后，共同受此總額限制。

3. 政策依據(jù)與目標 此項政策的調(diào)整依據(jù)是《四川省醫(yī)療保障局四川省財政廳關(guān)于規(guī)范全省基本醫(yī)療保險門診慢特病保障政策的通知》（川醫(yī)保規(guī)〔2024〕11號），旨在規(guī)范全省政策，提升保障水平。其核心目標是取消重癥肌無力、重癥精神障礙、慢性腎臟病等重特大疾病的單獨最高支付限額，通過與住院費用合并計算的方式，有效緩解參?；颊叩摹翱床≠F”問題 。

二、 政策實施與參保人權(quán)益

該政策的實施，標志著雅安市醫(yī)保體系正朝著更加公平、可持續(xù)的方向發(fā)展，構(gòu)建了“病有普門、慢病有特門、重病住院治”的多層次保障體系 。

1. 費用合并計算機制 對于被認定為第四、五類門特病的職工醫(yī)保患者，其在門診產(chǎn)生的合規(guī)醫(yī)療費用，不再受限于2500元或10000元的額度。這些費用會實時計入其醫(yī)保賬戶，當累計（含住院）達到38萬元的統(tǒng)籌基金年度最高支付限額時，基本醫(yī)保部分的報銷即達到上限 。

2. 三重制度保障銜接 在基本醫(yī)保報銷達到年度最高支付限額后，符合條件的參保人還可以繼續(xù)享受大病保險的報銷，進一步減輕高額醫(yī)療費用負擔。雅安市也強調(diào)要強化基本醫(yī)保、大病保險與醫(yī)療救助三重制度保障功能，做好政策間的互補銜接 。

3. 參保人申請與管理 參保人需先向雅安市醫(yī)療保障局申請門特病資格認定，通過后方可享受相應(yīng)待遇。一旦認定，其門特病待遇可連續(xù)享受，相關(guān)的支付限額按就高原則計算 。醫(yī)保部門也在推進“就醫(yī)費用報銷一件事”高效辦成，提升服務(wù)便利性 。

2025年雅安市門特病的年度累計報銷上限政策，通過分類管理、取消重特大疾病單獨封頂、與住院費用合并計算等措施，顯著提升了保障能力。參?；颊叩膶嶋H報銷上限，取決于其參保類型（職工或居民）對應(yīng)的統(tǒng)籌基金年度最高支付限額，并在此基礎(chǔ)上可無縫銜接大病保險等后續(xù)保障，形成了對重大慢性疾病患者的強有力支持。