身份證原件及復(fù)印件、社會(huì)保障卡原件及復(fù)印件、近期免冠彩色照片、二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的疾病診斷證明、相關(guān)病歷資料（包括住院病歷、門(mén)診病歷）、檢查檢驗(yàn)報(bào)告單、《門(mén)診慢特病待遇認(rèn)定申請(qǐng)表》
辦理門(mén)診慢特病待遇認(rèn)定，是南通市參保人員享受特定慢性病和重大疾病門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)的重要前提。2025年，南通市繼續(xù)優(yōu)化門(mén)診慢特病管理政策，參保人需向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)提交一系列材料，以證明其患有規(guī)定的病種并符合認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)。材料的完整性和真實(shí)性直接關(guān)系到認(rèn)定申請(qǐng)的審核效率與結(jié)果。
一、 門(mén)診慢特病政策背景與適用人群
門(mén)診慢特病制度是基本醫(yī)療保險(xiǎn)的重要補(bǔ)充，旨在減輕患有長(zhǎng)期、治療費(fèi)用較高且需持續(xù)門(mén)診治療的慢性病、重大疾病患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。該政策將部分原本需住院治療或長(zhǎng)期門(mén)診高額支出的病種納入特殊保障范圍，提高報(bào)銷(xiāo)比例，降低起付線。
政策目標(biāo)門(mén)診慢特病政策的核心目標(biāo)是實(shí)現(xiàn)“病有所醫(yī)、醫(yī)有所?！薄Ｍㄟ^(guò)將符合條件的慢性病和特殊疾病納入保障，減少患者因病致貧、因病返貧的風(fēng)險(xiǎn)，提升醫(yī)?；鸬氖褂眯剩龑?dǎo)患者合理就醫(yī)。
適用人群 凡參加南通市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)或城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，并持續(xù)正常繳費(fèi)的參保人員，若患有南通市醫(yī)保部門(mén)公布的門(mén)診慢特病病種目錄內(nèi)的疾病，均可按規(guī)定申請(qǐng)認(rèn)定。參保狀態(tài)是申請(qǐng)的基本前提。
病種范圍 南通市2025年門(mén)診慢特病病種目錄涵蓋廣泛，包括但不限于：高血壓（極高危）、糖尿?。ê喜⒉l(fā)癥）、冠心病、腦卒中后遺癥、慢性腎功能衰竭（透析期）、惡性腫瘤（放化療）、器官移植術(shù)后抗排異治療、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、再生障礙性貧血、血友病等。具體病種及認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)以當(dāng)年官方發(fā)布為準(zhǔn)。
二、 辦理流程與核心材料詳解
申請(qǐng)門(mén)診慢特病待遇需遵循“申請(qǐng)-審核-認(rèn)定-享受待遇”的基本流程。其中，材料準(zhǔn)備是關(guān)鍵環(huán)節(jié)，直接影響審核進(jìn)度。
基礎(chǔ)身份與參保材料 需提供身份證原件及復(fù)印件、社會(huì)保障卡原件及復(fù)印件以及近期免冠彩色照片。這些材料用于核實(shí)申請(qǐng)人身份信息及參保狀態(tài)，確保待遇享受主體的準(zhǔn)確性。
核心醫(yī)學(xué)證明材料 這是認(rèn)定能否通過(guò)的核心依據(jù)。必須提供由二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的完整醫(yī)學(xué)資料，包括：
- 疾病診斷證明：由主治醫(yī)師出具，明確診斷結(jié)果。
- 相關(guān)病歷資料：包括完整的住院病歷（首頁(yè)、出院記錄、長(zhǎng)期醫(yī)囑單等）或連續(xù)的門(mén)診病歷，體現(xiàn)疾病發(fā)展過(guò)程。
- 檢查檢驗(yàn)報(bào)告單：如影像學(xué)報(bào)告（CT、MRI）、病理報(bào)告、實(shí)驗(yàn)室化驗(yàn)單（血糖、腎功能、腫瘤標(biāo)志物等），需能支撐診斷結(jié)論。
申請(qǐng)表格 需填寫(xiě)由南通市醫(yī)療保障局統(tǒng)一印制的《門(mén)診慢特病待遇認(rèn)定申請(qǐng)表》。該表需由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)科室審核蓋章，確保信息真實(shí)有效。
以下為申請(qǐng)材料清單及要求對(duì)比表：
| 材料類(lèi)別 | 具體材料 | 要求說(shuō)明 |
|---|---|---|
| 身份與參保證明 | 身份證、社?？?/td> | 原件用于核驗(yàn)，復(fù)印件需清晰完整 |
| 個(gè)人照片 | 近期一寸或二寸免冠彩照 | 數(shù)量通常為2張，具體按申請(qǐng)表要求 |
| 醫(yī)學(xué)診斷材料 | 疾病診斷證明 | 需加蓋醫(yī)院診斷專(zhuān)用章 |
| 住院/門(mén)診病歷 | 需體現(xiàn)主要診斷及治療經(jīng)過(guò)，復(fù)印件加蓋醫(yī)院病案章 | |
| 檢查檢驗(yàn)報(bào)告 | 關(guān)鍵性報(bào)告必須提供，如病理報(bào)告、基因檢測(cè)等 | |
| 申請(qǐng)表格 | 《門(mén)診慢特病待遇認(rèn)定申請(qǐng)表》 | 按要求填寫(xiě)，定點(diǎn)醫(yī)院審核并蓋章 |
三、 注意事項(xiàng)與常見(jiàn)問(wèn)題
在申請(qǐng)過(guò)程中，申請(qǐng)人需特別注意以下事項(xiàng)，以避免申請(qǐng)被退回或延誤。
材料時(shí)效性 提交的檢查檢驗(yàn)報(bào)告單和病歷資料應(yīng)具有時(shí)效性，通常要求為近一年內(nèi)產(chǎn)生的資料，尤其是對(duì)于病情變化較快的病種。陳舊資料可能無(wú)法反映當(dāng)前病情。
醫(yī)療機(jī)構(gòu)資質(zhì) 所有醫(yī)學(xué)證明材料必須出自二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、一級(jí)醫(yī)院或非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的材料，醫(yī)保部門(mén)通常不予認(rèn)可。
病種認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn) 不同門(mén)診慢特病病種有具體的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)。例如，糖尿病申請(qǐng)通常要求有明確的并發(fā)癥診斷（如糖尿病腎病、視網(wǎng)膜病變）；高血壓則需達(dá)到極高危分層標(biāo)準(zhǔn)。申請(qǐng)人應(yīng)確保自身病情符合官方發(fā)布的認(rèn)定細(xì)則。
申請(qǐng)渠道 2025年南通市門(mén)診慢特病申請(qǐng)可通過(guò)線上線下多渠道辦理。線上可通過(guò)“江蘇醫(yī)保云”APP、“南通醫(yī)?！蔽⑿殴娞?hào)等平臺(tái)提交電子材料；線下可至醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)窗口或具備資格的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保辦申請(qǐng)。
審核與結(jié)果反饋 醫(yī)保部門(mén)收到申請(qǐng)材料后，組織專(zhuān)家進(jìn)行審核，一般在15-20個(gè)工作日內(nèi)完成。審核通過(guò)后，參保人將收到通知，其門(mén)診慢特病待遇即時(shí)生效，可在指定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)享受相應(yīng)報(bào)銷(xiāo)政策。
完善并提交齊全的申請(qǐng)材料，是南通市參保人員順利獲得門(mén)診慢特病待遇的關(guān)鍵一步。2025年，隨著醫(yī)保服務(wù)的持續(xù)優(yōu)化，參保人應(yīng)主動(dòng)了解政策、準(zhǔn)備材料，確保自身權(quán)益得到充分保障，切實(shí)減輕長(zhǎng)期慢性病帶來(lái)的醫(yī)療費(fèi)用壓力。
