無起付線，一類門特基層報銷85%、其他機構(gòu)70%；二類門特按住院比例報銷，年度最高支付限額94.99萬元
2025年廣州市職工醫(yī)保門診特定病種（門特） 待遇涵蓋一類、二類病種，實行分類報銷政策，無起付線，報銷比例與醫(yī)療機構(gòu)等級掛鉤，并設置年度最高支付限額，同時疊加大額醫(yī)療費用補助，為參保職工提供多層次醫(yī)療保障。
一、門特病種范圍
1. 一類門診特定病種
涵蓋28種常見慢性病及基礎(chǔ)疾病，包括：高血壓病、糖尿病、高脂血癥、冠心病、慢性心功能不全、腦血管疾病后遺癥、支氣管哮喘、慢性阻塞性肺疾病、類風濕性關(guān)節(jié)炎、骨關(guān)節(jié)炎、甲狀腺功能減退癥、銀屑病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、帕金森病、阿爾茨海默氏病、癲癇、慢性腎功能不全（非透析治療）、肝硬化（含失代償期） 等。
2. 二類門診特定病種
包括急診留院觀察、家庭病床、惡性腫瘤放療/化療、慢性腎功能不全（透析治療）、器官移植術(shù)后抗排異治療等，需按住院標準結(jié)算或特殊管理的病種。
二、門特報銷比例
1. 一類門特報銷比例
| 醫(yī)療機構(gòu)類型 | 在職職工報銷比例 | 退休職工報銷比例 | 基藥零差率藥品報銷比例（額外提升） |
|---|---|---|---|
| 基層醫(yī)療機構(gòu) | 85% | 85% | 93.5% |
| 其他醫(yī)療機構(gòu)/?？?/strong> | 70% | 70% | - |
2. 二類門特報銷比例
- 急診留院觀察：按三級醫(yī)院住院比例報銷（在職80%、退休86%），起付標準同三級醫(yī)院（1000元/醫(yī)保年度1次）。
- 家庭病床：按一級醫(yī)院住院比例報銷（在職90%-95%、退休93%-95%），起付標準250元（每90天1次）。
- 其他二類病種（如透析、腫瘤放化療）：無起付線，按住院比例報銷（一級醫(yī)院在職90%-95%、退休93%-95%；二級醫(yī)院在職85%-89.5%、退休93.5%-95%；三級醫(yī)院在職80%、退休86%）。
三、支付限額與大額補助
1. 基本醫(yī)保年度最高支付限額
一類+二類門特與住院費用共享年度限額：94.99萬元（本市上上年度城鎮(zhèn)單位在崗職工年平均工資的6倍）。
2. 大額醫(yī)療費用補助
- 超限額費用：超過94.99萬元后，由大額醫(yī)療補助金按95%支付，年度最高再補47.5萬元。
- 自付費用補助：住院/二類門特個人自付累計超2000元的部分，按70%補助。
四、就醫(yī)管理
1. 選點與備案
- 需在定點醫(yī)療機構(gòu)中選定1家基層機構(gòu)及1家其他機構(gòu)作為門特就醫(yī)點，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院復診可享受同等報銷待遇。
- 異地就醫(yī)需提前備案，備案后報銷比例與本地一致。
2. 費用結(jié)算
合規(guī)醫(yī)療費用直接刷卡結(jié)算，醫(yī)保目錄外費用需全額自費，目錄內(nèi)費用按比例報銷。
2025年廣州職工門特醫(yī)保待遇通過分類病種管理、基層高比例報銷、取消起付線及疊加大額補助，有效減輕了慢性病患者及重癥患者的經(jīng)濟負擔，參保職工可根據(jù)病種類型和就醫(yī)需求，合理選擇醫(yī)療機構(gòu)以最大化報銷權(quán)益。
