5-8種基礎(chǔ)材料+3-5項特病專項證明
在陜西安康申請門診特病需準(zhǔn)備身份證明、醫(yī)療證明、費用憑證等基礎(chǔ)材料，并根據(jù)病種類型補充專項檢查報告、治療方案等特異性文件，具體要求因特病類別和參保類型略有差異。
一、基礎(chǔ)申請材料
身份與參保證明
- 本人有效身份證原件及復(fù)印件
- 社?？?/strong>或醫(yī)保電子憑證
- 參保憑證（如單位蓋章的參保證明或醫(yī)保繳費記錄）
醫(yī)療診斷材料
- 二級及以上醫(yī)院出具的疾病診斷證明書（需加蓋醫(yī)院公章）
- 住院病歷或門診病歷完整復(fù)印件（含入院記錄、檢查報告、手術(shù)記錄等）
- 近期相關(guān)檢查報告（如CT、MRI、病理切片等，需在3個月內(nèi)）
申請表格與照片
- 《安康市門診特病申請表》（需本人簽字并基層醫(yī)療機構(gòu)初審）
- 1寸免冠照片2張（底色無特殊要求）
二、特病專項補充材料
慢性病類（如糖尿病、高血壓）
- 近半年內(nèi)的血糖/血壓監(jiān)測記錄（至少3次）
- 用藥清單及治療方案調(diào)整記錄（需主治醫(yī)師簽字）
腫瘤類
- 病理診斷報告（含免疫組化結(jié)果）
- 化療/放療方案（需腫瘤專科醫(yī)院出具）
器官移植術(shù)后
- 移植手術(shù)記錄及術(shù)后隨訪報告
- 抗排異藥物使用清單（需移植醫(yī)院蓋章）
表：不同特病類型材料對比
| 特病類別 | 必查材料 | 專項補充材料 | 審核時限 |
|---|---|---|---|
| 慢性病 | 診斷證明+近期檢查報告 | 用藥記錄+監(jiān)測數(shù)據(jù) | 15個工作日 |
| 腫瘤 | 病理報告+治療方案 | 化療記錄+影像學(xué)資料 | 10個工作日 |
| 器官移植 | 手術(shù)記錄+隨訪報告 | 抗排異藥物清單+移植醫(yī)院證明 | 20個工作日 |
三、特殊人群附加要求
異地參保人員
- 需提供參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)出具的異地就醫(yī)備案表
- 安康居住證明（如暫住證、租房合同）
低保/特困人員
- 低保證或特困人員救助供養(yǎng)證復(fù)印件
- 街道辦出具的經(jīng)濟困難證明
在陜西安康申請門診特病需嚴(yán)格對照病種目錄準(zhǔn)備材料，慢性病側(cè)重長期監(jiān)測數(shù)據(jù)，腫瘤類強調(diào)病理及治療證據(jù)，特殊人群則需額外提交身份或經(jīng)濟證明，確保材料真實、完整、時效是提高審核通過率的關(guān)鍵。
