5種門(mén)診慢特病可跨省直接結(jié)算。
河南商丘特殊病種在外地可以使用，但僅限5種門(mén)診慢特?。ǜ哐獕骸⑻悄虿?、惡性腫瘤門(mén)診放化療、尿毒癥透析、器官移植術(shù)后抗排異治療）可跨省直接結(jié)算，其余病種需按省內(nèi)異地就醫(yī)或回參保地手工報(bào)銷。參保人員需辦理異地長(zhǎng)期居住備案，在備案地已開(kāi)通門(mén)診慢特病異地直接結(jié)算的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)享受結(jié)算，待遇執(zhí)行“就醫(yī)地目錄、參保地政策、就醫(yī)地管理”原則。
一、政策背景與適用范圍
河南商丘作為河南省轄市，特殊病種（即門(mén)診慢特病）在外地使用政策遵循國(guó)家和省醫(yī)保異地就醫(yī)統(tǒng)一部署。目前，商丘市已實(shí)現(xiàn)5種門(mén)診慢特病跨省直接結(jié)算全覆蓋，并持續(xù)擴(kuò)大異地就醫(yī)直接結(jié)算范圍。政策適用于異地長(zhǎng)期居住和臨時(shí)外出就醫(yī)兩類參保人群，但跨省直接結(jié)算僅限上述5種病種，其余病種需按省內(nèi)異地就醫(yī)或回參保地報(bào)銷。
1. 適用病種范圍
商丘市特殊病種分為跨省直接結(jié)算病種和非跨省直接結(jié)算病種兩類，具體如下：
病種類型 | 病種名稱 | 結(jié)算方式 |
|---|---|---|
跨省直接結(jié)算病種 | 高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門(mén)診放化療、尿毒癥透析、器官移植術(shù)后抗排異治療 | 異地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算 |
省內(nèi)直接結(jié)算病種 | 37種門(mén)診慢性?。ㄈ绻谛牟?、慢性肝炎等） | 省內(nèi)異地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算 |
非直接結(jié)算病種 | 其他未納入跨省或省內(nèi)直接結(jié)算的病種 | 先自費(fèi)，后回參保地手工報(bào)銷 |
2. 參保人群分類
- 異地長(zhǎng)期居住人員：包括異地安置退休人員、異地長(zhǎng)期居住人員、常駐異地工作人員等。
- 臨時(shí)外出就醫(yī)人員：包括異地轉(zhuǎn)診就醫(yī)人員、異地急診搶救人員、其他臨時(shí)外出就醫(yī)人員。
二、異地就醫(yī)備案類型與條件
異地就醫(yī)備案是享受特殊病種異地結(jié)算的前提條件。商丘市醫(yī)保參保人員需根據(jù)自身情況選擇備案類型，并提交相應(yīng)材料。
1. 備案類型及所需材料
備案類型 | 適用人群 | 所需材料 |
|---|---|---|
異地長(zhǎng)期居住備案 | 異地安置退休、長(zhǎng)期居住、常駐異地工作 | 醫(yī)保電子憑證/身份證/社?？?、《備案表》、戶口簿/居住證明/工作證明（或個(gè)人承諾書(shū)） |
臨時(shí)外出就醫(yī)備案 | 異地轉(zhuǎn)診、急診搶救、其他臨時(shí)外出 | 醫(yī)保電子憑證/身份證/社?？āⅰ秱浒副怼?、轉(zhuǎn)診申請(qǐng)表/急診信息（或個(gè)人承諾書(shū)） |
2. 備案方式與時(shí)效
- 線上備案：通過(guò)“國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)”APP、“國(guó)家異地就醫(yī)備案”小程序、“河南醫(yī)?！毙〕绦虻龋峤徊牧虾?個(gè)工作日內(nèi)審核。
- 線下備案：到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)窗口辦理。
- 備案時(shí)效：
- 異地長(zhǎng)期居住備案：長(zhǎng)期有效，可隨時(shí)變更（以承諾書(shū)備案的6個(gè)月內(nèi)不得變更）。
- 臨時(shí)外出就醫(yī)備案：有效期6個(gè)月，到期可續(xù)。
三、結(jié)算方式與報(bào)銷比例
特殊病種在異地就醫(yī)時(shí)，結(jié)算方式和報(bào)銷比例因病種、備案類型、就醫(yī)地不同而有所差異。商丘市執(zhí)行“就醫(yī)地目錄、參保地政策、就醫(yī)地管理”原則。
1. 跨省直接結(jié)算病種
- 結(jié)算方式：在備案地已開(kāi)通門(mén)診慢特病異地直接結(jié)算的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，直接刷卡結(jié)算，個(gè)人支付自付部分，醫(yī)保報(bào)銷部分由醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算。
- 報(bào)銷比例：執(zhí)行參保地（商丘市）的起付線、支付比例和最高支付限額，與本地相同。
2. 省內(nèi)直接結(jié)算病種
- 結(jié)算方式：在河南省內(nèi)已開(kāi)通門(mén)診慢性病異地直接結(jié)算的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算。
- 報(bào)銷比例：與本地就醫(yī)相同，不降低報(bào)銷比例。
3. 非直接結(jié)算病種
- 結(jié)算方式：需全額自費(fèi)，保留發(fā)票、費(fèi)用清單、處方等材料，回參保地手工報(bào)銷。
- 報(bào)銷比例：按參保地政策執(zhí)行，可能較直接結(jié)算略有降低。
結(jié)算方式 | 適用病種范圍 | 報(bào)銷比例 | 操作流程 |
|---|---|---|---|
跨省直接結(jié)算 | 5種門(mén)診慢特病 | 與參保地相同 | 備案后直接刷卡結(jié)算 |
省內(nèi)直接結(jié)算 | 37種門(mén)診慢性病 | 與參保地相同 | 備案后直接刷卡結(jié)算 |
回參保地手工報(bào)銷 | 其他病種 | 按參保地政策，可能略低 | 先自費(fèi)，后回參保地報(bào)銷 |
四、操作流程與注意事項(xiàng)
特殊病種異地就醫(yī)需按規(guī)范流程辦理備案和結(jié)算，并注意以下關(guān)鍵環(huán)節(jié)。
1. 操作流程
- 確認(rèn)病種：確認(rèn)所患疾病是否屬于5種跨省直接結(jié)算病種或37種省內(nèi)直接結(jié)算病種。
- 辦理備案：根據(jù)居住或就醫(yī)情況，選擇異地長(zhǎng)期居住備案或臨時(shí)外出就醫(yī)備案，線上或線下提交材料。
- 選擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：通過(guò)“國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)”APP查詢備案地已開(kāi)通門(mén)診慢特病異地直接結(jié)算的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
- 持卡結(jié)算：在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時(shí)，出示醫(yī)保電子憑證或社?？?/strong>，直接結(jié)算。
- 手工報(bào)銷（如適用）：非直接結(jié)算病種，需保留完整材料，回參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)報(bào)銷。
2. 注意事項(xiàng)
- 備案時(shí)效：入院前盡量完成備案，急診等特殊情況可補(bǔ)辦。
- 材料齊全：手工報(bào)銷需提供發(fā)票、費(fèi)用清單、處方、社?？ǖ?。
- 病種認(rèn)定：特殊病種需提前在參保地完成認(rèn)定，獲取待遇資格。
- 政策更新：2025年起，河南省內(nèi)異地就醫(yī)住院費(fèi)用納入按病種付費(fèi)管理，門(mén)診慢特病政策可能進(jìn)一步調(diào)整，需關(guān)注最新動(dòng)態(tài)。
五、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與查詢方式
商丘市已開(kāi)通32家門(mén)診慢特病異地直接結(jié)算定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，覆蓋市、縣、區(qū)各級(jí)醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。參保人員可通過(guò)官方渠道查詢備案地和商丘本地定點(diǎn)機(jī)構(gòu)。
1. 商丘市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（部分列舉）
醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱 | 地址 |
|---|---|
商丘市第一人民醫(yī)院 | 凱旋路與香君路交叉口西南角 |
商丘市中醫(yī)院 | 歸德路與團(tuán)結(jié)路交叉口東南角 |
商丘市立醫(yī)院 | 歸德路與迎賓路交叉口東北角 |
永城市中心醫(yī)院 | 中原路中段 |
虞城縣人民醫(yī)院 | 木蘭大道 |
柘城縣人民醫(yī)院 | 城關(guān)鎮(zhèn)匯泉大街93號(hào)學(xué)苑路中段 |
夏邑縣人民醫(yī)院 | 康復(fù)路中段 |
睢縣人民醫(yī)院 | 振興路與睢州大道交叉口 |
2. 查詢方式
- 線上查詢：登錄“國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)”APP，選擇“異地就醫(yī)”-“定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)查詢”。
- 電話咨詢：撥打商丘市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)服務(wù)熱線，咨詢定點(diǎn)機(jī)構(gòu)和備案流程。
- 官網(wǎng)公告：關(guān)注商丘市醫(yī)療保障局官網(wǎng)，獲取最新定點(diǎn)機(jī)構(gòu)名單和政策更新。
河南商丘特殊病種在外地使用以5種門(mén)診慢特病跨省直接結(jié)算為核心，其余病種需按省內(nèi)異地就醫(yī)或回參保地報(bào)銷。參保人員需提前辦理異地就醫(yī)備案，選擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，規(guī)范結(jié)算流程，確保待遇享受。政策持續(xù)優(yōu)化，建議關(guān)注官方動(dòng)態(tài)，及時(shí)獲取最新信息。
