67種病種，最高支付限額4500元
自2025年1月1日起，甘肅慶陽開始執(zhí)行全省統(tǒng)一的門診慢特病保障政策，該政策適用于參加全市職工基本醫(yī)療保險和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的人員。新政策在病種范圍、報銷標準、待遇設定等方面進行了優(yōu)化調(diào)整，旨在減輕慢特病患者的醫(yī)療費用負擔。
一、病種范圍
- 病種數(shù)量：職工和居民門診慢特病病種統(tǒng)一擴大到67種，且每人最多可申報兩個病種。
- 病種分類：病種分Ⅰ類和Ⅱ類，其中Ⅰ類是全省統(tǒng)一納入的63個病種，Ⅱ類是慶陽市根據(jù)地理環(huán)境、氣候、發(fā)病率、基金承受能力等因素選擇納入的4個病種。
二、報銷標準
支付比例：
- 普通病種：職工支付比例85%，居民支付比例70%。
- 特殊病種：血友病、惡性腫瘤門診治療等10個醫(yī)療費用高、參保人員負擔重的病種，職工支付比例90%，居民支付比例80%。
年度支付限額：
- 普通病種：統(tǒng)籌基金年度支付限額僅限于當年使用，不得結轉累加到次年。
- 特殊病種：個人門診慢特病統(tǒng)籌基金年度累計最高支付限額為兩個病種中最高的限額與定額（500元）之和。例如，一個參保居民既患類風濕性關節(jié)炎，同時又有高血壓病，關節(jié)炎居民的年度限額是4000元，高血壓是3000元，他一個年度最多就可以報銷4500元。
三、待遇設定
- 當期結算：門診慢特病年度支付限額僅限于當年使用，不得結轉累加到次年。
- 病種選擇：對患多種門診慢特病的參保人員，職工和城鄉(xiāng)居民均可申報兩種門診慢特病病種。
- 限額計算：個人門診慢特病統(tǒng)籌基金年度累計最高支付限額為兩個病種中最高的限額與定額（500元）之和。
四、支付范圍
- 支付范圍：門診慢特病支付范圍包括與疾病相關的符合基本醫(yī)療保險藥品、診療項目和醫(yī)用耗材目錄內(nèi)的檢查、檢驗、藥品、治療、特殊材料等診療費用。
- 不予支付范圍：與認定門診慢特病病種診療無關或醫(yī)保目錄外的檢查、檢驗、藥品、治療、特殊材料等醫(yī)療費用；住院期間產(chǎn)生的門診慢特病醫(yī)療費用；國家和省、市規(guī)定的其他不符合基本醫(yī)療保險支付范圍和支付標準的費用。
五、享受周期
- 待遇周期：門診慢特病待遇支付以自然年度為待遇享受周期，參保人員經(jīng)認定審批后從當月開始享受待遇。
- 限額計算：認定后的統(tǒng)籌基金年度支付限額為認定病種統(tǒng)籌基金年度最高支付限額月平均值乘以本年內(nèi)剩余月份，取整數(shù)確定。
六、病種變更
- 病種變更條件：參保人員病情發(fā)生變化，又患了更嚴重的疾病，門診慢特病病種需要變更的人員，除惡性腫瘤門診治療等10個嚴重病種外，本年度內(nèi)已產(chǎn)生費用的門診慢特病病種不予變更，本年度內(nèi)未產(chǎn)生費用的門診慢特病病種可做變更。
- 變更手續(xù)：病種變更時需辦理變更手續(xù)，停止原來享受的病種待遇，按新變化需要認定的病種進行鑒定，通過后享受該病種的限額及享受周期規(guī)定待遇。
七、就醫(yī)購藥結算
- 直接結算：參保人員持醫(yī)保碼、身份證或社保卡在省內(nèi)就醫(yī)購藥時，在就醫(yī)地確定的門診慢特病異地就醫(yī)直接結算資格的定點醫(yī)藥機構可實現(xiàn)直接結算。
- 手工報銷：參保人員在定點醫(yī)療機構就醫(yī)未直接結算的，由參保人員先行全額墊付費用，持發(fā)票、處方復印件和醫(yī)療費用明細清單等相關資料，到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構申請手工（零星）報銷。
通過以上政策解讀，相信您對2025年甘肅慶陽門特居民醫(yī)保待遇有了全面的了解。如有具體問題，建議咨詢當?shù)蒯t(yī)保部門或撥打醫(yī)保服務熱線。
