基本證件、診斷證明、申請(qǐng)表、就醫(yī)資料、銀行卡信息
2025年甘肅張掖門(mén)特(門(mén)診特殊病)申請(qǐng)材料需涵蓋身份證明、醫(yī)療診斷、醫(yī)保資料三類核心內(nèi)容,確保材料真實(shí)性與時(shí)效性。
一、基礎(chǔ)身份與醫(yī)保材料
個(gè)人證件
- 身份證或戶口簿:申請(qǐng)人原件及復(fù)印件(非本地戶籍需提供居住證)。
- 社???/strong>:激活狀態(tài)的甘肅省社???。
| 材料類型 | 要求 | 注意事項(xiàng) |
|-------------------|--------------------------|---------------------------|
| 身份證 | 原件+復(fù)印件1份 | 需在有效期內(nèi) |
| 社保卡 | 原件+復(fù)印件1份 | 金融功能需激活 |
| 居住證(非戶籍) | 原件+復(fù)印件1份 | 需滿6個(gè)月有效期 |
參保憑證
- 參保繳費(fèi)記錄:近1年醫(yī)保繳費(fèi)證明(可通過(guò)“甘肅醫(yī)保公共服務(wù)平臺(tái)”線上打印)。
- 醫(yī)保轉(zhuǎn)移證明:異地參保轉(zhuǎn)入者需提供轉(zhuǎn)移接續(xù)表。
二、醫(yī)療診斷材料
確診證明文件
- 二級(jí)以上醫(yī)院診斷書(shū):加蓋醫(yī)院公章,明確疾病名稱(如惡性腫瘤、尿毒癥等)。
- 病理報(bào)告/檢驗(yàn)單:相關(guān)檢查原件(如CT、活檢報(bào)告)。
治療方案材料
門(mén)診病歷:近6個(gè)月詳細(xì)就診記錄。
| 疾病類型 | 關(guān)鍵材料 | 特殊要求 |
|-------------------|--------------------------|---------------------------|
| 慢性腎病 | 腎功能檢驗(yàn)單 | 3次以上間隔報(bào)告 |
| 惡性腫瘤 | 病理分期報(bào)告 | 含免疫組化結(jié)果 |
| 精神類疾病 | ??漆t(yī)院評(píng)估表 | 需副主任醫(yī)師簽字 |
三、申請(qǐng)與財(cái)務(wù)材料
申請(qǐng)表格
《門(mén)特病種申請(qǐng)表》:一式兩份,需主治醫(yī)師和醫(yī)院醫(yī)保辦簽字蓋章。
銀行卡信息
- 本人銀行賬戶:提供與社??ㄒ恢碌慕栌浛ㄙ~號(hào),用于補(bǔ)助發(fā)放。
- 委托代辦材料:非本人辦理需提供委托書(shū)及代辦人身份證。
2025年申請(qǐng)需注意材料時(shí)效性(如診斷書(shū)有效期3個(gè)月)及線上預(yù)審流程,最終材料清單以張掖市醫(yī)保局公告為準(zhǔn)。