5個工作日內(nèi)辦結(jié)

2025年西藏阿里地區(qū)特殊門診終止待遇手續(xù)是指參保人員因不再符合特殊門診病種條件、醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)出、參保中斷等原因，需向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請停止享受門診特殊病種醫(yī)療保障待遇的流程，辦理需提交終止申請材料，經(jīng)審核通過后停止待遇，涉及33大類49個病種的待遇終止管理。

一、終止待遇的適用情形

1. 主動申請終止

• 病種治愈或好轉(zhuǎn)：經(jīng)二級及以上醫(yī)院診斷，原認(rèn)定病種已治愈（如惡性腫瘤完全緩解、糖尿病血糖持續(xù)正常且無并發(fā)癥），或病情好轉(zhuǎn)至不符合特殊門診標(biāo)準(zhǔn)（如高血壓血壓控制穩(wěn)定且無靶器官損害）。
• 自愿放棄待遇：參保人因個人原因（如異地長期居住、更換治療方式）主動申請終止，需提交書面放棄聲明。

2. 被動終止情形

• 醫(yī)保關(guān)系變動：包括醫(yī)保轉(zhuǎn)移（轉(zhuǎn)出阿里地區(qū)）、參保類型變更（如職工醫(yī)保轉(zhuǎn)為城鄉(xiāng)居民醫(yī)保）或參保中斷（未按時繳費）。
• 違規(guī)行為處理：通過虛假材料騙取待遇、轉(zhuǎn)借特殊病種就診手冊、超范圍使用報銷費用等，經(jīng)核查后強制終止待遇。
• 長期未就診：認(rèn)定為長期有效病種（如器官移植術(shù)后抗排異、精神分裂癥）的參保人，1年內(nèi)未就診且無醫(yī)療費用記錄，系統(tǒng)自動暫停待遇，需重新認(rèn)定方可恢復(fù)。

二、辦理流程與材料

1. 申請材料清單

2. 辦理步驟

• 提交申請：由本人或用人單位將材料提交至阿里地區(qū)醫(yī)療保險管理中心窗口，或通過“西藏政務(wù)APP”線上上傳。
• 審核與反饋：醫(yī)保中心在5個工作日內(nèi)完成材料審核，對不符合條件的退回并說明理由；符合條件的出具《待遇終止通知書》。
• 待遇停止：自審核通過次月起，停止特殊門診報銷待遇，系統(tǒng)同步注銷就診手冊使用權(quán)限，未使用的年度報銷限額自動清零。

三、注意事項與權(quán)益銜接

1. 待遇終止后的影響

• 費用自付：終止后發(fā)生的特殊病種門診費用不再享受80%-95%報銷比例，需全額自付或按普通門診政策報銷（起付線50元，報銷60%）。
• 重新申請條件：因治愈終止后病情復(fù)發(fā)的，需重新提交病種認(rèn)定材料，按新申請流程辦理，審核通過后次月恢復(fù)待遇。

2. 特殊人群處理

• 困難群體：低保對象、重度殘疾等特殊困難人員終止待遇后，可按規(guī)定申請醫(yī)療救助，對自付費用按比例補貼。
• 異地就醫(yī)人員：已辦理異地就醫(yī)備案的參保人終止待遇，需同步注銷備案信息，避免影響后續(xù)醫(yī)保結(jié)算。

參保人應(yīng)根據(jù)自身病情和醫(yī)保狀態(tài)變化，及時辦理特殊門診終止待遇手續(xù)，確保醫(yī)保權(quán)益規(guī)范使用。辦理前建議核對病種認(rèn)定有效期、參保繳費情況等關(guān)鍵信息，如有疑問可通過阿里地區(qū)醫(yī)保中心咨詢電話或政務(wù)平臺查詢進(jìn)度，避免因待遇異常影響醫(yī)療保障連續(xù)性。