2025年5月30日起，湖南省推行門診慢特病待遇“免申即享”試點，婁底市執(zhí)行全省統(tǒng)一的47種門診慢特病病種目錄和226種“雙通道”特藥管理，報銷比例70%（居民）和60%（特藥），申請需身份證、申請表、病歷資料，部分病種復(fù)審周期1-3年。
湖南婁底市門診慢特病特藥申請條件，涵蓋參保類型、病種范圍、申請材料、待遇標準、特藥管理等核心內(nèi)容。婁底市執(zhí)行湖南省統(tǒng)一政策，職工醫(yī)保與居民醫(yī)保參保人，罹患47種門診慢特病或需使用226種雙通道特藥的，可按規(guī)定申請享受待遇，報銷比例、復(fù)審周期、申請流程等均有明確規(guī)定，部分病種已實現(xiàn)“免申即享”。
一、基本申請條件
參保要求
申請人須為婁底市職工醫(yī)保或居民醫(yī)保參保人，且參保狀態(tài)正常。參保類型不同，待遇標準略有差異，但均需符合全省統(tǒng)一的病種認定標準。病種范圍
全省統(tǒng)一47種門診慢特病病種，包括惡性腫瘤、高血壓3級（有心、腦、腎、眼并發(fā)癥之一）、糖尿病（合并心、腎、眼、足、神經(jīng)病變之一）、冠心病、腦血管意外后遺癥、血友病、精神分裂癥、肺結(jié)核、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、慢性再生障礙性貧血、肝硬化、帕金森病、肺心病、風(fēng)濕性心臟病、哮喘、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、慢性乙型肝炎、原發(fā)免疫性血小板減少癥、多發(fā)性硬化癥、重癥肌無力、肝豆狀核變性、多發(fā)性骨髓瘤、系統(tǒng)性硬化癥、視神經(jīng)脊髓炎譜系疾病、垂體瘤、克羅恩病、癲癇、阿爾茨海默病、中重度銀屑病、肺動脈高壓、地中海貧血、慢性阻塞性肺疾病、惡性腫瘤晚期惡病質(zhì)、植物狀態(tài)、晚期血吸蟲病、腎病綜合征、抑郁癥、強直性脊柱炎、前列腺增生癥、器官移植術(shù)后抗排異治療、子宮內(nèi)膜異位癥、艾滋病、慢性腎功能衰竭、兒童腦性癱瘓、小胖威利癥、苯丙酮尿癥、塵肺病等。部分病種如子宮內(nèi)膜異位癥、艾滋病等實行單列支付。特藥適用
226種“雙通道”特藥適用于臨床價值高、患者急需、替代性低的藥品，如部分抗腫瘤藥、罕見病用藥等。需由責(zé)任醫(yī)師評估，填寫專用申請表，經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)審批通過后，方可享受報銷。
二、申請材料與流程
申請材料
- 有效身份證件（身份證復(fù)印件或醫(yī)保碼、社保卡復(fù)印件）；
- 《湖南省基本醫(yī)療保險門診慢特病待遇資格認定申請表》（需醫(yī)院全稱公章或醫(yī)院醫(yī)保公章）；
- 病歷資料和檢查資料，如出院記錄、門診資料、病檢報告、免疫學(xué)檢查、生化學(xué)檢查、影像學(xué)檢查等與申請病種有關(guān)的醫(yī)療文書（需醫(yī)院病案室或門診公章）；
- 特藥申請還需責(zé)任醫(yī)師簽名和就診醫(yī)院蓋章的《湖南省醫(yī)療保險“雙通道”管理藥品使用申請表》。
申請渠道
- 現(xiàn)場辦理：婁底市各級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)、授權(quán)的定點醫(yī)藥機構(gòu)；
- 線上辦理：湖南省政務(wù)服務(wù)平臺、“湘醫(yī)保”APP等，部分病種支持“免申即享”，系統(tǒng)自動認定。
辦理時限
一般不超過20個工作日，部分病種如“冠心病PCI術(shù)后”等已試點出院即享，無需等待。
三、待遇標準與報銷
報銷比例與限額
居民醫(yī)保門診慢特病政策范圍內(nèi)費用不設(shè)起付線，報銷比例70%，按病種設(shè)定月度支付限額（如高血壓3級1-2個并發(fā)癥140元/月，糖尿病1-2個并發(fā)癥210元/月）。
“雙通道”特藥報銷比例60%，先由住院統(tǒng)籌基金支付，超限額后按大病保險政策報銷。支付周期與復(fù)審
醫(yī)保支付額度一般按月管理，當季度未用完額度清零；長期處方可按季度管理。
各病種設(shè)定復(fù)審期限，多為1-3年，如惡性腫瘤康復(fù)治療2年，高血壓、糖尿病3年。復(fù)審需提交相關(guān)資料，未通過則停止待遇。待遇暫停與恢復(fù)
參保人員住院期間暫停享受門診慢特病待遇，出院后可恢復(fù)。部分病種如器官移植術(shù)后、慢性腎功能衰竭等有單獨支付政策。
四、特殊政策與管理
“免申即享”試點
自2025年5月30日起，湖南省推行門診慢特病待遇“免申即享”，首批試點“冠心病PCI術(shù)后”。系統(tǒng)通過醫(yī)保大數(shù)據(jù)自動鎖定符合條件參保人，無需提交材料，零跑腿，待遇自動生效并短信通知。“雙通道”藥店管理
特藥可在定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店兩渠道報銷，婁底市每個街道至少有1家門診慢特病藥店，縣市區(qū)至少有1家“雙通道”藥店。動態(tài)調(diào)整與退出機制
病種目錄、支付標準、特藥目錄將根據(jù)醫(yī)?；疬\行、醫(yī)學(xué)技術(shù)發(fā)展等動態(tài)調(diào)整。未通過復(fù)審或不符合條件的，將退出待遇保障。
五、病種與待遇對照表
病種示例 | 月費用限額（元） | 報銷比例 | 醫(yī)保支付限額（元/月） | 復(fù)審周期 |
|---|---|---|---|---|
惡性腫瘤康復(fù)治療 | 400 | 70% | 280 | 2年 |
高血壓3級（1-2并發(fā)癥） | 200 | 70% | 140 | 3年 |
糖尿?。?-2并發(fā)癥） | 300 | 70% | 210 | 3年 |
冠心病（PCI術(shù)后） | 400 | 70% | 280 | 3年 |
器官移植術(shù)后（半年內(nèi)） | 5000 | 70% | 3500 | 3年 |
“雙通道”特藥 | 按藥品目錄 | 60% | 按實際報銷 | 1年 |
湖南婁底門診慢特病特藥政策以便民高效為核心，病種覆蓋廣，報銷比例高，申請流程簡，特藥管理嚴，切實減輕參保群眾醫(yī)藥費用負擔(dān)，提升醫(yī)保獲得感和滿意度。