2025年1月1日起，湖北省宜昌市正式實現(xiàn)門診慢特病跨省直接結算全覆蓋，惠及全市約12萬門特參保人員。
這一政策的落地標志著宜昌市成為湖北省內(nèi)首批完成國家醫(yī)保信息平臺對接的城市之一，通過異地就醫(yī)備案簡化流程、醫(yī)保電子憑證全流程應用，解決了以往門特患者跨省報銷周期長、墊資壓力大的痛點。以下從政策背景、實施要點及影響等方面展開分析：
一、政策背景與意義
- 國家醫(yī)保局2023年試點方案的深化推進，要求2025年底前全國所有地級市實現(xiàn)高血壓、糖尿病等5種門特病種跨省直接結算。宜昌作為長江中游城市群核心節(jié)點，率先完成系統(tǒng)升級。
- 區(qū)域醫(yī)療協(xié)作需求：宜昌市常年外出務工人員超50萬，此前門特費用需先墊付后回宜報銷，平均耗時30天以上。新政策將結算時間壓縮至實時完成。
二、實施關鍵措施
結算范圍與流程
- 病種覆蓋：包含惡性腫瘤門診治療、尿毒癥透析等5類高需求病種（見下表）。
- 備案方式：通過國家醫(yī)保服務平臺APP或線下窗口辦理，有效期最長12個月。
對比項 原政策 2025年新政策 結算病種 僅本地定點醫(yī)院 5類病種全國聯(lián)網(wǎng)機構 報銷材料 紙質(zhì)發(fā)票+診斷證明 電子憑證自動核驗 資金到賬時間 30工作日 實時結算 技術支持
- 宜昌市醫(yī)保系統(tǒng)接入全國統(tǒng)一醫(yī)保信息平臺，實現(xiàn)與31個省份的醫(yī)療機構數(shù)據(jù)互通。
- 醫(yī)保電子憑證使用率達95%，確保身份核驗與費用明細透明可查。
監(jiān)管機制
建立智能審核系統(tǒng)，對跨省結算病例進行欺詐風險自動篩查，異常數(shù)據(jù)復核率100%。
三、社會效益與未來展望
- 患者負擔顯著減輕：以尿毒癥患者為例，年均墊付費用減少約2.4萬元。
- 醫(yī)療資源優(yōu)化：推動分級診療，引導患者向基層機構流動，三甲醫(yī)院門特就診量預計下降15%。
- 下一步計劃：2026年將探索門特用藥跨省配送服務，并擴大病種至8類。
宜昌市此次政策突破，不僅提升了醫(yī)保服務便利度，更成為全國醫(yī)保一體化改革的典型案例。隨著技術完善與協(xié)作深化，跨省醫(yī)療壁壘將進一步打破，助力健康中國戰(zhàn)略實施。
