在江西上饒，居民醫(yī)保對康復(fù)科的心肺康復(fù)部分費用是可以報銷的。但需明確，并非所有心肺康復(fù)費用都能報銷，能報銷的是政策范圍內(nèi)的費用，且要符合一定條件。
一、醫(yī)保報銷基礎(chǔ)條件
- 定點醫(yī)療機構(gòu)：需在醫(yī)保定點的醫(yī)療機構(gòu)進(jìn)行心肺康復(fù)治療。若在非定點機構(gòu)，費用一般無法報銷。比如上饒市人民醫(yī)院、上饒市立醫(yī)院等眾多公立且被納入醫(yī)保定點的醫(yī)院，在這些醫(yī)院的康復(fù)科接受心肺康復(fù)治療，才有可能享受醫(yī)保報銷。
- 符合醫(yī)保目錄：治療項目、使用藥品以及康復(fù)器材等必須在醫(yī)保報銷目錄內(nèi)。例如常見的物理治療手段，像電療、熱療等幫助心肺功能恢復(fù)的項目，若在目錄內(nèi)，則有機會報銷；但一些新興、未納入目錄的高端康復(fù)技術(shù)或設(shè)備使用費用，可能就需自費。
二、門診與住院的報銷差異
（一）門診報銷
- 普通門診限制多：居民醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌，僅在參保地縣內(nèi)門診統(tǒng)籌定點的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心以及公立中醫(yī)院門診接受中醫(yī)藥治療才可報銷。對于心肺康復(fù)而言，若只是在這些基層醫(yī)療機構(gòu)進(jìn)行簡單的、符合中醫(yī)藥范疇的輔助康復(fù)，如中醫(yī)推拿輔助改善心肺相關(guān)癥狀等，有一定報銷比例。在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診的報銷比例為 65%，在中醫(yī)院為 45% 。但一般來說，較為系統(tǒng)、專業(yè)的心肺康復(fù)門診治療多在縣級以上醫(yī)院，普通門診統(tǒng)籌在此難以覆蓋。
- 門診慢特病情況：若心肺疾病符合門診慢特病認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)，如嚴(yán)重心肺功能障礙等疾病被認(rèn)定為門診慢特病后，在門診慢特病定點醫(yī)藥機構(gòu)進(jìn)行的心肺康復(fù)治療，不設(shè)起付線，報銷比例與就診醫(yī)院住院報銷比例一致（一級醫(yī)療機構(gòu) 90%；二級醫(yī)療機構(gòu) 80%；三級醫(yī)療機構(gòu) 60%） 。不過，申請門診慢特病需根據(jù)認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)提供相應(yīng)材料到醫(yī)保經(jīng)辦窗口或醫(yī)院醫(yī)保辦進(jìn)行申請，通過后才可享受該待遇。
（二）住院報銷
- 起付標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)醫(yī)院等級不同有差異。在三級醫(yī)院起付線是 600 元，二級醫(yī)院起付線是 400 元，一級及一級以下醫(yī)院是 100 元 。例如患者在二級醫(yī)院因心肺疾病住院進(jìn)行康復(fù)治療，花費 5000 元，首先要扣除 400 元起付線費用，剩余部分再按比例報銷。
- 報銷比例：同樣依據(jù)醫(yī)院等級確定。一級及一級以下醫(yī)院報銷比例為 90%，二級醫(yī)院報銷比例是 80%，三級醫(yī)院報銷比例是 60% 。假設(shè)上述在二級醫(yī)院住院花費 5000 元，扣除起付線 400 元后，剩余 4600 元，按 80% 報銷，可報銷金額為 4600×80% = 3680 元，患者自付 1320 元（5000 - 3680 + 400）。
三、報銷限額
- 基本醫(yī)療保險：一個年度內(nèi)居民醫(yī)保的基本醫(yī)療保險封頂線為 10 萬元。也就是說，在一年中，包括心肺康復(fù)在內(nèi)的所有符合醫(yī)保政策范圍內(nèi)的醫(yī)療費用報銷總和不能超過 10 萬元。假設(shè)某患者在其他疾病治療上已經(jīng)報銷了 8 萬元，那么在心肺康復(fù)治療方面，最多還能報銷 2 萬元。
- 大病保險：居民醫(yī)保的大病保險封頂線是 30 萬元。當(dāng)患者的醫(yī)療費用經(jīng)過基本醫(yī)療保險報銷后，個人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費用超過一定額度（具體額度根據(jù)當(dāng)?shù)卣撸?，可通過大病保險再次報銷，最高可報銷至 30 萬元。但需注意，大病保險報銷也是有條件和范圍限制的，并非所有自付費用都能納入大病保險報銷范疇。
江西上饒居民醫(yī)保對康復(fù)科心肺康復(fù)有相應(yīng)報銷政策，但要注意報銷條件、門診住院差異以及報銷限額等規(guī)定，在就醫(yī)前可咨詢當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門或就診醫(yī)院醫(yī)保辦，以準(zhǔn)確了解自己的醫(yī)保待遇，減少不必要的費用支出。
