10種

新疆昌吉自2024年1月起分兩批實現(xiàn)高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門診放化療、尿毒癥透析、器官移植術后抗排異治療5種門診慢特病跨省直接結算，2024年12月1日新增慢性阻塞性肺疾病、類風濕關節(jié)炎、冠心病、病毒性肝炎、強直性脊柱炎5種，累計覆蓋10種病種，參保人可通過異地就醫(yī)備案后在全國聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)療機構直接結算，無需墊付費用后回參保地報銷。

一、政策背景與開通情況

1. 開通時間與階段

   • 2024年1月：首批開通高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門診放化療、尿毒癥透析、器官移植術后抗排異治療5種病種跨省直接結算。
   • 2024年12月1日：新增慢性阻塞性肺疾病、類風濕關節(jié)炎、冠心病、病毒性肝炎、強直性脊柱炎5種病種，實現(xiàn)10種門診慢特病跨省直接結算全覆蓋。

2. 覆蓋范圍

   • 病種類型：涵蓋心腦血管疾?。ㄈ绻谛牟。?、代謝性疾?。ㄈ缣悄虿。?、自身免疫性疾?。ㄈ珙愶L濕關節(jié)炎）、終末期腎病（如尿毒癥透析）等高發(fā)慢性病種。
   • 定點機構：截至2025年1月，昌吉州接入國家異地結算平臺的定點醫(yī)療機構達390家，覆蓋全國開通門診慢特病直接結算的城市和醫(yī)院。

二、辦理流程與結算規(guī)則

1. 辦理條件與步驟

   • 資格認定：參保人需按參保地規(guī)定完成門診慢特病待遇資格認定，無需重復申請。
   • 異地備案：通過“國家醫(yī)保服務平臺APP”“新疆醫(yī)保服務平臺”等線上渠道或線下醫(yī)保經(jīng)辦機構辦理異地就醫(yī)備案，選擇“異地長期居住”或“臨時異地就醫(yī)”類型。
   • 就診結算：持社保卡、醫(yī)保電子憑證或身份證在備案地開通門診慢特病直接結算的定點醫(yī)療機構就診，掛號時主動告知待遇類型，費用實時直接結算。

2. 結算規(guī)則對比表

三、結算數(shù)據(jù)與政策成效

1. 直接結算規(guī)模

   • 2024年1月至2025年1月，昌吉州作為參保地，門診慢特病跨省直接結算惠及134.73萬人次，同比增長14.05%；作為就醫(yī)地，惠及3.42萬人次，減少群眾墊資1656.66萬元。
   • 典型案例：參保人蔣先生在西安就診，醫(yī)療費943元，醫(yī)保報銷636.04元，個人賬戶支付306.96元，全程無需墊付。

2. 服務優(yōu)化措施

   • 備案渠道：支持線上（APP、小程序）、線下（醫(yī)保窗口）多渠道備案，實現(xiàn)“零跑腿”辦理。
   • 系統(tǒng)支持：完成醫(yī)保信息系統(tǒng)接口改造，與全國各?。▍^(qū)、市）聯(lián)調測試，確保病種代碼兼容和結算流程順暢。

四、政策影響與未來方向

1. 民生改善

   • 解決異地就醫(yī)“墊資壓力大、報銷流程繁”問題，尤其便利退休異地居住、隨遷老人等群體，提升醫(yī)療保障獲得感。
   • 醫(yī)保個人賬戶共濟：實現(xiàn)自治區(qū)內職工醫(yī)保個人賬戶家庭成員共享，可在異地定點醫(yī)藥機構使用。

2. 未來規(guī)劃

   • 持續(xù)擴大跨省聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)藥機構范圍，優(yōu)化備案流程，探索更多病種納入直接結算。
   • 2025年目標：提升住院費用跨省直接結算率至70%以上，推動門診慢特病結算服務向縣域延伸。

新疆昌吉通過分階段擴大門診慢特病跨省直接結算病種和覆蓋范圍，依托全國醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)平臺，構建了“備案即享、實時結算”的便捷服務體系，切實減輕了參保人員醫(yī)療負擔，為異地就醫(yī)提供了堅實保障。