5類(lèi)核心材料
2025年云南昆明門(mén)診特定病種（門(mén)特?。?/strong> 申請(qǐng)需提交身份證明、醫(yī)保憑證、醫(yī)學(xué)診斷材料、申請(qǐng)表及病歷資料5類(lèi)核心材料，材料需真實(shí)完整且符合病種對(duì)應(yīng)的專(zhuān)項(xiàng)要求，可通過(guò)線(xiàn)上或線(xiàn)下渠道提交，經(jīng)審核通過(guò)后享受醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)待遇。
一、申請(qǐng)條件
參保狀態(tài)
昆明市基本醫(yī)療保險(xiǎn)正常參保人員（職工醫(yī)?；虺青l(xiāng)居民醫(yī)保），未中斷繳費(fèi)超過(guò)3個(gè)月（居民醫(yī)保斷繳后需重新參保）。
病種范圍
涵蓋慢性病（如高血壓、糖尿?。?、重癥（如惡性腫瘤、尿毒癥透析）及罕見(jiàn)病（如脊髓性肌萎縮癥）等，具體以昆明市醫(yī)保局2025年病種目錄為準(zhǔn)，部分病種需現(xiàn)場(chǎng)專(zhuān)家認(rèn)定（如復(fù)雜神經(jīng)外科疾?。?/p>
二、申請(qǐng)材料清單
| 材料類(lèi)型 | 具體要求 | 示例 |
|---|---|---|
| 身份證明 | 本人有效證件原件及復(fù)印件，代辦需附加代辦人身份證及授權(quán)委托書(shū) | 身份證、戶(hù)口簿 |
| 醫(yī)保憑證 | 參保狀態(tài)正常的社?？?/strong>或醫(yī)保電子憑證（需提前激活） | 實(shí)體社?？ā?guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APP醫(yī)保碼 |
| 醫(yī)學(xué)診斷材料 | 二級(jí)及以上醫(yī)院出具的診斷證明（3個(gè)月內(nèi)有效，加蓋醫(yī)院公章），部分病種需專(zhuān)項(xiàng)檢查報(bào)告 | 惡性腫瘤需提供病理報(bào)告，糖尿病需提供糖化血紅蛋白結(jié)果，尿毒癥需提供透析記錄單 |
| 申請(qǐng)表 | 填寫(xiě)完整并經(jīng)主治醫(yī)生簽字、醫(yī)院醫(yī)保辦蓋章的《門(mén)診特定病種待遇認(rèn)定表》 | 通過(guò)“云南醫(yī)保”小程序或醫(yī)院醫(yī)保辦獲取 |
| 病歷資料 | 近2年內(nèi)住院病歷（含出院小結(jié)）、門(mén)診病歷或治療記錄（至少3次就診記錄） | 住院費(fèi)用清單、CT/MRI影像學(xué)報(bào)告、門(mén)診處方箋 |
三、申請(qǐng)流程
辦理渠道
- 線(xiàn)上辦理：通過(guò)“一部手機(jī)辦事通”APP、“云南醫(yī)保”微信小程序或“國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)”APP提交申請(qǐng)，上傳材料電子版（如病歷掃描件、申請(qǐng)表），10個(gè)工作日內(nèi)反饋結(jié)果。
- 線(xiàn)下辦理：攜帶材料至參保地醫(yī)保局或二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保辦提交，材料齊全可當(dāng)場(chǎng)審核備案，3-5個(gè)工作日內(nèi)完成認(rèn)定。
核心步驟
- 確認(rèn)病種資格，準(zhǔn)備材料并填寫(xiě)申請(qǐng)表；
- 線(xiàn)上上傳或線(xiàn)下提交材料，等待醫(yī)保部門(mén)或醫(yī)院審核；
- 審核通過(guò)后，系統(tǒng)自動(dòng)備案，就醫(yī)時(shí)持醫(yī)保碼或社?？ㄖ苯咏Y(jié)算。
四、注意事項(xiàng)
材料時(shí)效
診斷證明需為3個(gè)月內(nèi)開(kāi)具，病歷資料有效期為2年，超過(guò)時(shí)效需重新提供最新醫(yī)療文書(shū)。
待遇限制
- 病種有效期：部分慢性病需每年復(fù)核（如高血壓），重癥病種長(zhǎng)期有效（如惡性腫瘤）；
- 定點(diǎn)機(jī)構(gòu)：選定1-2家定點(diǎn)醫(yī)院，一個(gè)年度內(nèi)原則上不可變更，病情或居住地變化可申請(qǐng)變更一次。
異地結(jié)算
跨省直接結(jié)算支持高血壓、糖尿病、惡性腫瘤放化療等10種病種，需提前通過(guò)“國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)”APP辦理異地就醫(yī)備案，否則報(bào)銷(xiāo)比例降低。
特殊情形
- 70歲以上職工：起付線(xiàn)減半，藥品取消自付比例；
- 罕見(jiàn)病申請(qǐng)：需額外提交省級(jí)專(zhuān)家委員會(huì)鑒定意見(jiàn)。
參保人需確保材料真實(shí)完整，通過(guò)官方渠道及時(shí)查詢(xún)審核進(jìn)度，審核通過(guò)后按規(guī)定在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，可有效享受門(mén)特病醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)待遇，減輕醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。
