結(jié)算周期為年度累計(jì)結(jié)算，起付線為1500元，報(bào)銷比例達(dá)75%-85%
2025年廣西防城港市對門診特殊慢性病（簡稱“門特病”）費(fèi)用實(shí)行醫(yī)保統(tǒng)籌基金與個(gè)人共擔(dān)相結(jié)合的結(jié)算模式，覆蓋病種范圍、待遇標(biāo)準(zhǔn)及結(jié)算流程均按統(tǒng)一政策執(zhí)行。參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診時(shí)，符合規(guī)定的門特病費(fèi)用可直接通過醫(yī)保系統(tǒng)實(shí)時(shí)結(jié)算，個(gè)人僅需承擔(dān)自付部分，其余費(fèi)用由醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付。
一、覆蓋病種與資格認(rèn)定
病種范圍與年度限額
防城港市門特病覆蓋38類疾病，包括糖尿病、高血壓病、惡性腫瘤等，不同病種設(shè)置年度報(bào)銷限額。例如，糖尿病年度限額為6000元，惡性腫瘤化療可達(dá)15萬元。病種類別 年度報(bào)銷限額（元） 報(bào)銷比例（在職職工） 報(bào)銷比例（退休人員） 糖尿病 6000 75% 80% 惡性腫瘤化療 150000 85% 90% 高血壓病 5000 75% 80% 資格認(rèn)定流程
參保人員需通過定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提交診斷證明、病歷等材料，經(jīng)醫(yī)保部門審核通過后，次月起享受待遇。認(rèn)定有效期為長期或階段性（如惡性腫瘤化療為治療周期內(nèi)有效）。
二、結(jié)算流程與支付方式
本地就醫(yī)結(jié)算
持門特病證的參保人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診時(shí)，出示醫(yī)保憑證并選擇“門特病”結(jié)算類型，系統(tǒng)自動(dòng)按病種限額和報(bào)銷比例計(jì)算應(yīng)付金額，個(gè)人僅需支付自付部分（如在職職工糖尿病單次自付25%）。異地就醫(yī)結(jié)算
異地安置或轉(zhuǎn)診的參保人需提前辦理備案手續(xù)，結(jié)算時(shí)需持費(fèi)用明細(xì)、病歷等材料至參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)銷。異地結(jié)算報(bào)銷比例較本地降低5%-10%。
三、待遇保障與動(dòng)態(tài)調(diào)整
參保類型與起付線
在職職工年度起付線為1500元，退休人員起付線為1200元。起付線以下費(fèi)用由個(gè)人承擔(dān)，超出部分按病種比例報(bào)銷。藥品與診療目錄
門特病用藥及檢查項(xiàng)目需符合《廣西醫(yī)保藥品目錄》要求，目錄外費(fèi)用需全額自付。部分高價(jià)靶向藥納入“雙通道”管理，可通過定點(diǎn)藥店購藥并直接結(jié)算。
四、異地就醫(yī)與特殊情形處理
異地備案與結(jié)算差異
未備案的異地就醫(yī)費(fèi)用需回參保地手工報(bào)銷，且報(bào)銷比例下降10%。備案后可通過國家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APP實(shí)時(shí)查詢結(jié)算進(jìn)度。費(fèi)用超限額處理
年度限額用盡后，參保人可申請特殊病種二次補(bǔ)助，經(jīng)審核后按50%-60%比例再次報(bào)銷。
五、監(jiān)督管理與政策優(yōu)化
醫(yī)保部門通過智能審核系統(tǒng)對門特病費(fèi)用進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控，對異常診療行為（如過度檢查、超量開藥）進(jìn)行預(yù)警。2025年起，防城港試點(diǎn)將門特病結(jié)算與醫(yī)療機(jī)構(gòu)DRG付費(fèi)改革聯(lián)動(dòng)，進(jìn)一步提升結(jié)算效率。
防城港市門特病結(jié)算政策通過精細(xì)化病種管理、動(dòng)態(tài)待遇調(diào)整及異地就醫(yī)便利化措施，有效減輕了慢性病患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。未來，隨著醫(yī)保信息化水平提升，結(jié)算流程將更加高效透明，覆蓋病種范圍亦有望逐步擴(kuò)大。
