可以,需備案或符合五種病種條件。
2025年,河北邢臺的門診特殊病在外地可以使用,具體政策為:省內(nèi)所有門診特殊病無需備案,在二級及以上定點醫(yī)療機構可直接結算;京津冀區(qū)域?qū)崿F(xiàn)“無感漫游”,門診特殊病無需備案即可直接結算;跨省異地就醫(yī)僅高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門診放化療、尿毒癥透析、器官移植術后抗排異治療五種門診特殊病無需備案,其他病種需提前備案,備案后可在開通異地結算的定點醫(yī)療機構直接結算,報銷比例執(zhí)行參保地標準。
一、政策背景
門診特殊病定義
門診特殊病是指病情較重、治療周期長、費用較高,適合在門診治療的疾病,包括門診重大疾病(如惡性腫瘤放化療、尿毒癥透析、器官移植術后抗排異治療等)和門診慢性病(如糖尿病并發(fā)癥、高血壓、腦血管病后遺癥等)。邢臺市根據(jù)醫(yī)保基金承受能力,逐步擴大病種范圍,使用全省統(tǒng)一病種名稱和編碼。異地就醫(yī)發(fā)展歷程
自2021年9月起,河北省推行“省內(nèi)無異地”政策,取消省內(nèi)異地就醫(yī)備案,門診特殊病在省內(nèi)二級及以上定點醫(yī)療機構可直接結算。2022年起,五種門診慢特病實現(xiàn)跨省直接結算。2023年,京津冀區(qū)域?qū)崿F(xiàn)門診特殊病“無感漫游”,無需備案即可直接結算。2025年,省內(nèi)異地住院費用納入按病種付費管理,門診特殊病政策延續(xù)并進一步優(yōu)化。2025年政策導向
2025年,河北邢臺繼續(xù)深化異地就醫(yī)直接結算改革,擴大門診特殊病跨省結算病種范圍,簡化備案流程,提升結算便利性。政策導向為“應簡盡簡、應結盡結”,逐步實現(xiàn)全國范圍內(nèi)門診特殊病直接結算。
二、異地使用條件
適用人群
邢臺市參加職工基本醫(yī)療保險和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的參保人員,包括在職職工、退休人員、城鄉(xiāng)居民等。異地安置、長期居住、常駐異地工作等人員均可享受異地就醫(yī)直接結算待遇。門診特病病種范圍
邢臺市門診特殊病分為門診重大疾病和門診慢性病,具體病種及是否可跨省直接結算如下表:
病種類別 | 病種名稱 | 是否可跨省直接結算 | 年度限額(元) |
|---|---|---|---|
門診重大疾病 | 惡性腫瘤(含淋巴瘤)放化療 | 是 | 無 |
尿毒癥透析治療 | 是 | 無 | |
器官或組織移植術后抗排異免疫治療 | 是 | 無 | |
門診慢性病 | 高血壓 | 是 | 4500 |
糖尿病(并發(fā)癥) | 是 | 4500 | |
腦血管病后遺癥(腦血栓形成) | 否 | 4500 | |
心臟瓣膜置換術后治療 | 否 | 4500 | |
心律失常 | 否 | 4500 | |
銀屑病 | 否 | 4500 | |
干燥綜合征 | 否 | 4500 | |
硬皮病 | 否 | 4500 | |
脊柱關節(jié)炎(含強直性脊柱炎) | 否 | 4500 | |
慢性萎縮性胃炎 | 否 | 4500 | |
消化性潰瘍 | 否 | 4500 | |
潰瘍性結腸炎 | 否 | 4500 |
- 備案要求
省內(nèi)異地和京津冀區(qū)域無需備案。跨省異地僅五種門診慢特病無需備案,其他病種需通過“河北智慧醫(yī)保”小程序或醫(yī)保經(jīng)辦機構辦理備案,備案后6個月內(nèi)不得變更。備案流程對比如下:
區(qū)域 | 是否需備案 | 備案方式 | 有效期 |
|---|---|---|---|
省內(nèi)異地 | 否 | 無需備案 | 長期有效 |
京津冀區(qū)域 | 否 | 無需備案 | 長期有效 |
跨?。ㄎ宸N?。?/p> | 否 | 無需備案 | 長期有效 |
跨?。ㄆ渌。?/p> | 是 | “河北智慧醫(yī)?!毙〕绦蚧蜥t(yī)保經(jīng)辦機構 | 6個月 |
- 結算方式
參保人員持社保卡、醫(yī)保電子憑證或身份證,在開通異地結算的定點醫(yī)療機構就醫(yī),可直接結算醫(yī)療費用。跨省結算執(zhí)行就醫(yī)地目錄、參保地報銷比例,省內(nèi)結算執(zhí)行參保地政策和報銷比例。
三、報銷比例與流程
- 報銷比例
邢臺市門診特殊病報銷比例根據(jù)醫(yī)療機構等級確定,具體如下:
醫(yī)療機構等級 | 報銷比例 | 起付線(元) |
|---|---|---|
一級及以下 | 90% | 0 |
二級 | 80% | 0 |
三級 | 65% | 0 |
部分病種設有年度支付限額,超出部分由個人自付。
結算流程
- 省內(nèi)異地:持卡直接結算,無需備案。
- 跨省異地(五種病):持卡直接結算,無需備案。
- 跨省異地(其他病):提前備案后,持卡在開通門診特殊病結算的定點醫(yī)療機構直接結算。
- 未直接結算的,需先自費,回參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構手工報銷。
注意事項
- 跨省備案后,原則上6個月內(nèi)不得變更。
- 門診特殊病就醫(yī)需選擇已開通門診特殊病結算的定點醫(yī)院。
- 報銷范圍執(zhí)行就醫(yī)地目錄,報銷比例執(zhí)行參保地標準。
- 年度限額按自然年度計算,不跨年累計。
四、政策展望
可能的調(diào)整方向
未來,河北省可能進一步擴大門診特殊病跨省直接結算病種范圍,將更多慢性病和特殊治療納入跨省結算。備案流程將進一步簡化,探索“免備案即結算”模式,提升異地就醫(yī)便利性。未來便利化趨勢
隨著全國醫(yī)保一體化推進,門診特殊病異地就醫(yī)將逐步實現(xiàn)“無感漫游、直接結算”,參保人員可在全國范圍內(nèi)享受同等醫(yī)保待遇。智慧醫(yī)保平臺將提供更便捷的備案、查詢、結算服務,實現(xiàn)“掌上辦、刷臉辦、零跑腿”。
2025年,河北邢臺門診特殊病在外地使用政策已實現(xiàn)省內(nèi)無限制、京津冀無障礙、跨省部分病種直接結算,極大便利了參保人員異地就醫(yī)。未來,隨著醫(yī)保改革深入推進,門診特殊病異地就醫(yī)將更加便捷、高效、普惠,讓更多群眾享受到醫(yī)保政策紅利。