5大類15項基本材料
辦理2025年陜西渭南門診特病需準(zhǔn)備身份證明、醫(yī)療證明、申請表、社保相關(guān)材料及其他輔助材料，具體包括身份證、醫(yī)?？?/strong>、診斷證明、病歷資料、檢查報告、申請表等，不同病種可能需額外補充專項材料，所有材料需真實有效且符合渭南市醫(yī)保局最新規(guī)定。
一、基礎(chǔ)身份與醫(yī)保材料
個人身份證明
需提供申請人身份證原件及復(fù)印件，復(fù)印件需清晰顯示姓名、身份證號及有效期。若委托他人代辦，需同時提供代辦人身份證及授權(quán)委托書。醫(yī)保憑證
必須攜帶渭南市醫(yī)?？?/strong>或電子醫(yī)保憑證，確?？ㄆ瑺顟B(tài)正常且已激活門診特病待遇。異地參保人員需額外提供異地就醫(yī)備案表。
表：基礎(chǔ)材料要求對比
| 材料類型 | 原件要求 | 復(fù)印件要求 | 特殊說明 |
|---|---|---|---|
| 身份證 | 必須攜帶 | 1份（正反面） | 有效期內(nèi) |
| 醫(yī)?？?/td> | 必須攜帶 | 1份（正面） | 需已激活特病 |
| 委托書 | 無需原件 | 1份 | 需雙方簽字 |
二、醫(yī)療診斷與病情證明
診斷證明
需二級及以上醫(yī)院出具的原始診斷證明，明確標(biāo)注疾病名稱、ICD編碼及確診時間，加蓋醫(yī)院公章和醫(yī)生執(zhí)業(yè)章。病歷資料
提供近3個月內(nèi)的住院病歷或門診病歷復(fù)印件，需包含入院記錄、出院小結(jié)、手術(shù)記錄（如有）等關(guān)鍵內(nèi)容。檢查報告
根據(jù)病種不同需提供相應(yīng)影像學(xué)檢查（如CT、MRI）、實驗室檢查（如血常規(guī)、生化指標(biāo)）或病理報告，報告需顯示檢查日期及醫(yī)院名稱。
三、申請與審批表格
門診特病申請表
填寫渭南市統(tǒng)一制式的《門診特殊病種申請表》，需本人簽字并注明申請病種，表格可從醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)領(lǐng)取或官網(wǎng)下載。病情評估表
部分病種（如惡性腫瘤、尿毒癥）需額外填寫病情評估表，由主治醫(yī)師根據(jù)最新診療指南評估病情嚴重程度。
四、社保與費用相關(guān)材料
繳費證明
提供近6個月的醫(yī)保繳費記錄，可通過陜西醫(yī)保APP打印或社保局開具，確保連續(xù)繳費無中斷。費用明細
如已發(fā)生相關(guān)醫(yī)療費用，需提供費用清單及發(fā)票復(fù)印件，用于核算報銷比例和年度限額。
表：不同病種專項材料補充
| 病種類別 | 必備專項材料 | 可選補充材料 |
|---|---|---|
| 惡性腫瘤 | 病理報告、化療方案 | 基因檢測報告 |
| 糖尿病 | 血糖監(jiān)測記錄、糖化血紅蛋白報告 | 并發(fā)癥診斷證明 |
| 精神類疾病 | 精神狀況評估表 | 既往住院記錄 |
五、其他輔助材料
照片
需1寸免冠照片2張，底色不限，背面注明姓名及身份證號。居住證明
異地居住人員需提供居住證或社區(qū)證明，證明材料需在有效期內(nèi)。特殊病種材料
如申請器官移植術(shù)后抗排異治療，需提供移植手術(shù)記錄及術(shù)后用藥清單；血友病患者需提供凝血因子檢測報告。
辦理門診特病需嚴格對照渭南市醫(yī)保局最新政策要求，確保材料真實完整，避免因材料缺失導(dǎo)致審批延誤。不同病種可能存在差異化要求，建議提前通過官方渠道確認細節(jié)，提高辦理效率。
