90%
2025 年海南澄邁縣退休人員門診慢特病報(bào)銷政策規(guī)定，達(dá)到足額享受醫(yī)保待遇繳費(fèi)年限的退休人員，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，醫(yī)保統(tǒng)籌基金和參保人員分擔(dān)比例為 90% 和 10%。未達(dá)到足額享受醫(yī)保待遇繳費(fèi)年限的退休人員，繳費(fèi)年限每減少一年，醫(yī)保統(tǒng)籌基金分擔(dān)比例相應(yīng)降低 3 個(gè)百分點(diǎn)。
一、門診慢特病病種范圍
涵蓋多種慢性病、重癥疾病和特殊疾病，如各種惡性腫瘤、慢性腎功能衰竭、器官移植術(shù)后、血友病、黃斑病變、肺動(dòng)脈高壓等。具體病種可在海南省醫(yī)療保障局官方渠道查詢。
二、報(bào)銷比例
- 達(dá)到足額繳費(fèi)年限的退休人員：在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，醫(yī)保統(tǒng)籌基金報(bào)銷 90%，個(gè)人承擔(dān) 10%。
- 未達(dá)到足額繳費(fèi)年限的退休人員：繳費(fèi)年限每減少一年，醫(yī)保統(tǒng)籌基金分擔(dān)比例相應(yīng)降低 3 個(gè)百分點(diǎn)。例如，若足額繳費(fèi)年限為 25 年，某退休人員繳費(fèi) 23 年，少 2 年，則醫(yī)保統(tǒng)籌基金分擔(dān)比例為 90% - 2×3% = 84%，個(gè)人承擔(dān) 16%。
三、起付標(biāo)準(zhǔn)
- 二級及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：二級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)為 100 元，三級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)為 200 元。
- 部分特殊情況：泌尿系統(tǒng)震波碎石治療、精神病和結(jié)核病不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)。特困人員、孤兒、事實(shí)無人撫養(yǎng)兒童、最低生活保障對象、農(nóng)村返貧致貧人口和低保邊緣家庭中的一、二級重度殘疾人、未成年人、老年人（60 周歲及以上）也不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)。
四、藥品報(bào)銷范圍
- 國家談判藥品
- 部分特殊病種除外情況：對于實(shí)行按定額標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算的門診慢性特殊疾病病種（慢性腎功能衰竭、器官移植術(shù)后、血友病、黃斑病變和肺動(dòng)脈高壓等五種疾病除外），開處國家談判藥品，不占所申請疾病的定額標(biāo)準(zhǔn)，單列計(jì)算，藥品費(fèi)用按住院比例結(jié)算，計(jì)入個(gè)人年度醫(yī)保統(tǒng)籌基金最高支付限額。
- 其他病種情況：實(shí)行按住院比例結(jié)算的門診慢性特殊疾病病種，根據(jù)參保人員實(shí)際病情開處國家談判藥品，藥品費(fèi)用計(jì)入個(gè)人年度醫(yī)保統(tǒng)籌基金最高支付限額。使用國家談判藥品需先行自付 10%（含國家談判藥品轉(zhuǎn)乙類藥品）。
- 中藥飲片和中藥顆粒
- 定額結(jié)算病種：實(shí)行按定額標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算的門診慢性特殊疾病病種，開處中藥飲片、中藥顆粒，執(zhí)行所申請疾病的定額標(biāo)準(zhǔn)，超出定額標(biāo)準(zhǔn)的，醫(yī)?；鸩挥柚Ц?。
- 住院比例結(jié)算病種：實(shí)行按住院比例結(jié)算的門診慢性特殊疾病病種，根據(jù)參保人員實(shí)際病情開處中藥飲片、中藥顆粒，費(fèi)用計(jì)入個(gè)人年度醫(yī)保統(tǒng)籌基金最高支付限額。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)社保服務(wù)醫(yī)師應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵循中醫(yī)辨證施治原則，為門診慢性特殊疾病患者開處中藥飲片、中藥顆粒，藥量不得超過最新版《中華人民共和國藥典》規(guī)定的最大用量。
五、報(bào)銷流程
- 申請認(rèn)定：退休人員可在有門診慢性特殊疾病認(rèn)定資格的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)遞交申請材料，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行認(rèn)定，認(rèn)定通過后即時(shí)享受待遇。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)成立基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢性特殊疾病認(rèn)定專家小組，制定認(rèn)定流程，組織專家對參保人員所申請的門診慢性特殊疾病進(jìn)行認(rèn)定和審核，并將參保人員所申請疾病的相關(guān)疾病信息上傳至醫(yī)保信息管理系統(tǒng)，實(shí)行線上備案，認(rèn)定材料保留存檔。
- 費(fèi)用結(jié)算：在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的門診慢性特殊疾病醫(yī)療費(fèi)用，應(yīng)個(gè)人支付的，由退休人員與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)直接結(jié)算；應(yīng)統(tǒng)籌基金支付的，由醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)進(jìn)行結(jié)算。
2025 年海南澄邁縣退休人員門診慢特病報(bào)銷政策旨在減輕退休人員因慢性特殊疾病帶來的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，在報(bào)銷比例、起付標(biāo)準(zhǔn)、藥品報(bào)銷范圍及報(bào)銷流程等方面都有明確規(guī)定，退休人員可根據(jù)自身情況，依規(guī)享受相應(yīng)的醫(yī)保待遇。
