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在福建泉州，兒童康復治療已納入城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診特殊病種范圍，0-14周歲兒童因孤獨癥、腦性癱瘓、發(fā)育遲緩、智力障礙、聽力障礙或運動障礙等疾病接受康復治療時，可按規(guī)定享受醫(yī)保報銷待遇。
一、政策概述
1. 保障范圍
- 病種范圍：涵蓋兒童孤獨癥、腦性癱瘓、發(fā)育遲緩、智力障礙、聽力障礙、運動障礙共6類疾病。
- 年齡限制：0-14周歲（含14周歲）參保兒童，待遇有效期至年滿14周歲。
- 醫(yī)保類型：僅限城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員，職工醫(yī)保無特殊病種政策，按普通門診結算。
2. 統(tǒng)籌基金限額
年度最高支付限額：40萬元/人·年，其中基本醫(yī)保段15萬元，大病保險段25萬元，與住院費用合并計算。
二、報銷標準
1. 起付線與報銷比例
| 醫(yī)療機構級別 | 起付線（元） | 政策范圍內報銷比例 | 備注 |
|---|---|---|---|
| 三級醫(yī)院 | 700 | 65% | 第二次住院起付線減半，第三次起取消 |
| 二級醫(yī)院 | 300 | 82% | 同上 |
| 一級醫(yī)院 | 50 | 92% | 同上 |
2. 大病保險與醫(yī)療救助
- 大病保險：經(jīng)基本醫(yī)保報銷后，個人自付費用超過23353.5元（上年度居民人均可支配收入50%）的部分，按70%-80% 比例報銷，年度限額25萬元。
- 醫(yī)療救助：低保、特困等困難家庭兒童，可額外享受50%-90% 救助比例，年度最高救助限額6萬元。
三、辦理流程
1. 申請材料
- 基礎材料：兒童身份證/戶口簿、社?？?、二級及以上定點醫(yī)院診斷證明（含病歷、檢查報告）。
- 申請表：《門診慢特病病種待遇認定申請表》（醫(yī)院醫(yī)?？粕w章）。
2. 線上辦理
- 登錄“閩政通”APP或“泉州醫(yī)療保障”微信公眾號；
- 進入“門診慢特病病種申請”模塊，上傳電子版材料；
- 審核通過后（3-5個工作日），直接憑社?？ńY算。
3. 線下辦理
- 到二級及以上定點醫(yī)院醫(yī)保窗口提交材料；
- 醫(yī)保經(jīng)辦機構審核（15個工作日內反饋）；
- 領取《特殊病種門診卡》，就醫(yī)時直接刷卡結算。
四、注意事項
1. 就醫(yī)管理
- 定點醫(yī)療機構：可選擇多家定點醫(yī)院，但轉外就醫(yī)僅限1家二級以上公立醫(yī)院（重性精神病等特殊病種可指定2家）。
- 待遇等待期：3月1日后參保的非特殊人群（如非新生兒、非困難家庭），需等待3個月后方可享受待遇。
2. 費用結算
- 直接結算：省內定點醫(yī)院就醫(yī)時，憑社?？?strong>實時報銷，無需事后墊付。
- 異地就醫(yī)：需提前辦理備案，未備案者報銷比例降低10%-20%。
3. 參保繳費
繳費標準：2025年個人繳費400元/人，財政補助670元/人，集中繳費期為每年9-12月，逾期補繳需額外承擔財政補助部分。
五、政策銜接
- 康復救助補貼：符合條件的殘疾兒童可疊加申請殘聯(lián)康復救助補貼（最高1.7萬元/年），與醫(yī)保報銷不沖突。
- 過渡期政策：原0-6歲聽力障礙、腦癱門診病種已并入“兒童康復治療”，2025年1月31日后不再單獨執(zhí)行。
家長需在兒童確診后及時辦理特殊病種認定，選擇定點醫(yī)療機構并按時參保繳費，以確?？祻唾M用得到最大程度保障。如有疑問，可撥打0595-12393醫(yī)保熱線咨詢。
