門(mén)診和住院報(bào)銷(xiāo)等保障力度提升
2025年江西贛州特殊病種職工醫(yī)保在保障力度上有了進(jìn)一步提升，為職工應(yīng)對(duì)特殊疾病提供了更有力的支持。從門(mén)診到住院，再到大病保險(xiǎn)和特殊藥品，都有較為全面的保障政策。
（一）門(mén)診報(bào)銷(xiāo)政策
- 普通門(mén)診：在職職工起付標(biāo)準(zhǔn)300元，一級(jí)及以下醫(yī)院報(bào)銷(xiāo)65%，二級(jí)醫(yī)院報(bào)銷(xiāo)60%，三級(jí)醫(yī)院報(bào)銷(xiāo)55%，年度限額2000元；退休人員起付標(biāo)準(zhǔn)300元，一級(jí)及以下醫(yī)院報(bào)銷(xiāo)70%，二級(jí)醫(yī)院報(bào)銷(xiāo)65%，三級(jí)醫(yī)院報(bào)銷(xiāo)60%，年度限額3000元。
- 兩病門(mén)診：不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，執(zhí)行職工醫(yī)保普通門(mén)診基本醫(yī)療報(bào)銷(xiāo)比例，高血壓年度限額500元，糖尿病年度限額600元，由職工醫(yī)保門(mén)診統(tǒng)籌基金限額支付，與普通門(mén)診統(tǒng)籌合并封頂線。
- 門(mén)診慢特病：不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，一級(jí)及以下醫(yī)院報(bào)銷(xiāo)95%，二級(jí)醫(yī)院報(bào)銷(xiāo)90%，三級(jí)醫(yī)院報(bào)銷(xiāo)85%。Ⅰ類病種（9個(gè)），與住院合并計(jì)算年度最高支付限額；Ⅱ類病種（36個(gè)），單個(gè)病種年度限額6000元，同時(shí)患有多種Ⅱ類病種的，年度累加最高支付限額不超過(guò)1.8萬(wàn)元，其中，艾滋病、重性精神病、克羅恩、銀屑病限額單獨(dú)計(jì)算，不納入多病種限額，艾滋病年度限額10000元，重性精神病、克羅恩、銀屑病年度限額8000元。省內(nèi)無(wú)異地，直接刷卡報(bào)銷(xiāo)；惡性腫瘤門(mén)診治療（含白血病）、慢性腎功能衰竭（尿毒癥期）、器官移植后抗排異治療、高血壓伴有并發(fā)癥、糖尿病伴有并發(fā)癥，辦理跨省異地就醫(yī)備案后，可在跨省異地定點(diǎn)醫(yī)院直接刷卡報(bào)銷(xiāo)。
- 中醫(yī)門(mén)診：在職職工起付標(biāo)準(zhǔn)300元，一級(jí)及以下醫(yī)院報(bào)銷(xiāo)65%，二級(jí)醫(yī)院報(bào)銷(xiāo)60%，三級(jí)醫(yī)院報(bào)銷(xiāo)55%，年度限額2000元。
| 門(mén)診類型 | 起付標(biāo)準(zhǔn) | 一級(jí)及以下醫(yī)院報(bào)銷(xiāo)比例 | 二級(jí)醫(yī)院報(bào)銷(xiāo)比例 | 三級(jí)醫(yī)院報(bào)銷(xiāo)比例 | 年度限額 |
|---|---|---|---|---|---|
| 普通門(mén)診（在職） | 300元 | 65% | 60% | 55% | 2000元 |
| 普通門(mén)診（退休） | 300元 | 70% | 65% | 60% | 3000元 |
| 兩病門(mén)診 | 無(wú) | 同普通門(mén)診 | 同普通門(mén)診 | 同普通門(mén)診 | 高血壓500元、糖尿病600元 |
| 門(mén)診慢特病 | 無(wú) | 95% | 90% | 85% | Ⅰ類與住院合并；Ⅱ類單個(gè)6000元，多病種1.8萬(wàn)元（部分單獨(dú)計(jì)算） |
| 中醫(yī)門(mén)診（在職） | 300元 | 65% | 60% | 55% | 2000元 |
（二）住院報(bào)銷(xiāo)政策
在一個(gè)醫(yī)保年度內(nèi)，特殊病種門(mén)診起付線400元，符合規(guī)定治療范圍的醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)比例與普通住院待遇相同。住院報(bào)銷(xiāo)根據(jù)不同的醫(yī)療費(fèi)用類型和醫(yī)院等級(jí)，報(bào)銷(xiāo)比例有所差異，一般在一定范圍內(nèi)波動(dòng)，同時(shí)每個(gè)醫(yī)保年度內(nèi)設(shè)定了最高支付限額，超過(guò)限額部分的醫(yī)療費(fèi)用需個(gè)人自付。對(duì)于某些特殊病種或高額醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)保還設(shè)定了專項(xiàng)報(bào)銷(xiāo)政策。
（三）大病保險(xiǎn)政策
只要參保職工在一個(gè)自然年度內(nèi)，因病發(fā)生的符合職工醫(yī)保支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用，超過(guò)基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金最高支付限額（10萬(wàn)元）的部分，由大病保險(xiǎn)基金繼續(xù)按比例支付。對(duì)超出10萬(wàn)元部分的符合醫(yī)保政策范圍內(nèi)費(fèi)用，大病保險(xiǎn)統(tǒng)一按90%報(bào)銷(xiāo)。無(wú)論是門(mén)診特殊慢性病，還是住院治療，只要屬于職工醫(yī)保的報(bào)銷(xiāo)范圍，就可納入大病保險(xiǎn)保障。各統(tǒng)籌地區(qū)可根據(jù)當(dāng)?shù)貙?shí)際情況，自主確定大病保險(xiǎn)的年度最高支付限額。
（四）特藥保障政策
特藥保障對(duì)象為全市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鎮(zhèn)大病保險(xiǎn)參保人員以及醫(yī)藥費(fèi)單獨(dú)統(tǒng)籌的離休人員中符合特藥使用適應(yīng)癥的患者。特藥費(fèi)用支付不納入二次補(bǔ)償，不另行設(shè)立起付線，計(jì)入大病保險(xiǎn)基金年度最高支付限額，支付比例暫定為職工醫(yī)保75%。
2025年江西贛州特殊病種職工醫(yī)保待遇在多方面都有明確且較為完善的規(guī)定，從門(mén)診到住院，再到大病和特藥保障，為職工提供了較為全面的醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償，能在很大程度上減輕職工及其家庭在面對(duì)特殊病種時(shí)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，讓職工在患病時(shí)能更安心地接受治療。
