2025年湖北十堰門(mén)診慢特病跨省直接結(jié)算開(kāi)通
自2025年起，湖北十堰正式實(shí)現(xiàn)門(mén)診慢特病跨省直接結(jié)算，標(biāo)志著異地就醫(yī)便利化水平邁上新臺(tái)階。參保人員在備案后，于已開(kāi)通該服務(wù)的外省定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診時(shí)，符合條件的慢性病和特殊病門(mén)診費(fèi)用可直接刷醫(yī)?？ɑ蜥t(yī)保電子憑證結(jié)算，無(wú)需再墊付資金并返回參保地報(bào)銷(xiāo)，極大減輕了患者經(jīng)濟(jì)壓力與時(shí)間成本。
一、政策背景與實(shí)施意義
隨著人口流動(dòng)日益頻繁，異地工作、隨遷養(yǎng)老等現(xiàn)象普遍，異地就醫(yī)需求持續(xù)增長(zhǎng)。過(guò)去門(mén)診慢特病患者在異地治療時(shí)，需先行墊付費(fèi)用，再攜帶票據(jù)回參保地手工報(bào)銷(xiāo)，流程繁瑣、周期長(zhǎng)、負(fù)擔(dān)重。為破解這一難題，國(guó)家醫(yī)保局持續(xù)推進(jìn)跨省直接結(jié)算體系建設(shè)。十堰市作為湖北省重要城市，積極響應(yīng)國(guó)家政策，于2025年全面開(kāi)通門(mén)診慢特病跨省直接結(jié)算服務(wù)，覆蓋高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門(mén)診放化療、尿毒癥透析、器官移植術(shù)后抗排異治療等主要病種。
政策推進(jìn)歷程
自2017年啟動(dòng)住院費(fèi)用跨省直接結(jié)算以來(lái)，醫(yī)保部門(mén)逐步將服務(wù)延伸至門(mén)診領(lǐng)域。2021年普通門(mén)診費(fèi)用實(shí)現(xiàn)跨省結(jié)算，2023年起試點(diǎn)推進(jìn)門(mén)診慢特病跨省結(jié)算。十堰市在完成信息系統(tǒng)升級(jí)、定點(diǎn)機(jī)構(gòu)對(duì)接、醫(yī)保基金監(jiān)管機(jī)制完善等準(zhǔn)備工作后，于2025年正式上線運(yùn)行。服務(wù)覆蓋范圍
目前，十堰市已將職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員納入服務(wù)對(duì)象。結(jié)算病種首批涵蓋5類(lèi)常見(jiàn)慢特病，未來(lái)將根據(jù)實(shí)際需求逐步擴(kuò)展。全國(guó)范圍內(nèi)已接入國(guó)家醫(yī)保平臺(tái)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)均可支持結(jié)算，具體名單可通過(guò)“國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)”APP查詢。對(duì)患者的實(shí)際影響
該政策顯著提升了異地就醫(yī)的便捷性與可及性。患者無(wú)需再為報(bào)銷(xiāo)奔波，資金壓力減輕，治療依從性提高，尤其對(duì)需長(zhǎng)期規(guī)律治療的慢性病患者具有深遠(yuǎn)意義。
二、操作流程與關(guān)鍵環(huán)節(jié)
為確保政策順利落地，參保人員需了解并遵循規(guī)范的操作流程。
| 環(huán)節(jié) | 操作內(nèi)容 | 注意事項(xiàng) |
|---|---|---|
| 備案登記 | 通過(guò)“國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)”APP或“鄂匯辦”APP進(jìn)行異地就醫(yī)備案 | 選擇“異地長(zhǎng)期居住人員”或“異地轉(zhuǎn)診人員”類(lèi)別 |
| 病種認(rèn)定 | 在參保地完成門(mén)診慢特病資格認(rèn)定并上傳至醫(yī)保系統(tǒng) | 認(rèn)定材料需真實(shí)有效，病種信息需準(zhǔn)確錄入 |
| 就醫(yī)結(jié)算 | 在備案地已開(kāi)通服務(wù)的定點(diǎn)醫(yī)院就診，使用醫(yī)?？ɑ蜥t(yī)保電子憑證 | 確認(rèn)醫(yī)院支持“慢特病跨省直接結(jié)算”功能 |
| 費(fèi)用支付 | 系統(tǒng)自動(dòng)按參保地政策計(jì)算報(bào)銷(xiāo)金額，患者僅支付自付部分 | 報(bào)銷(xiāo)比例依據(jù)十堰市醫(yī)保政策執(zhí)行 |
備案是前提
所有跨省就醫(yī)患者必須提前完成備案，未備案者無(wú)法享受直接結(jié)算服務(wù)。備案信息長(zhǎng)期有效，變更居住地需重新申報(bào)。病種資格是基礎(chǔ)
只有經(jīng)十堰市醫(yī)保部門(mén)認(rèn)定的門(mén)診慢特病患者方可享受該政策。新申請(qǐng)患者需提交病歷資料，通過(guò)審核后納入系統(tǒng)。定點(diǎn)機(jī)構(gòu)是保障
并非所有醫(yī)院均支持該服務(wù)?；颊邞?yīng)提前查詢定點(diǎn)名單，避免因機(jī)構(gòu)未接入系統(tǒng)導(dǎo)致無(wú)法結(jié)算。
三、政策優(yōu)勢(shì)與未來(lái)展望
該政策的實(shí)施不僅提升了醫(yī)保服務(wù)效率，也推動(dòng)了區(qū)域醫(yī)療資源的合理利用。異地患者可更自由選擇優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源，促進(jìn)分級(jí)診療與醫(yī)療協(xié)同發(fā)展。
| 對(duì)比維度 | 傳統(tǒng)報(bào)銷(xiāo)模式 | 跨省直接結(jié)算模式 |
|---|---|---|
| 資金墊付 | 需全額墊付，事后報(bào)銷(xiāo) | 實(shí)時(shí)結(jié)算，僅付自付部分 |
| 辦理周期 | 報(bào)銷(xiāo)周期長(zhǎng)達(dá)1-3個(gè)月 | 即時(shí)結(jié)算，當(dāng)場(chǎng)完成 |
| 手續(xù)復(fù)雜度 | 需提交發(fā)票、病歷、清單等紙質(zhì)材料 | 刷卡或掃碼，系統(tǒng)自動(dòng)處理 |
| 政策覆蓋率 | 僅限部分城市試點(diǎn) | 覆蓋全國(guó)接入平臺(tái)的醫(yī)療機(jī)構(gòu) |
提升醫(yī)保服務(wù)智能化水平
依托全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)互聯(lián)互通，為后續(xù)推廣更多服務(wù)（如藥店購(gòu)藥結(jié)算、生育醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算）奠定基礎(chǔ)。推動(dòng)醫(yī)保政策協(xié)同
跨省結(jié)算涉及不同地區(qū)的醫(yī)保目錄、支付標(biāo)準(zhǔn)和報(bào)銷(xiāo)比例，倒逼各地加快政策銜接與標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一。增強(qiáng)群眾獲得感
尤其對(duì)老年人、低收入群體等弱勢(shì)人群，減少了因報(bào)銷(xiāo)不便導(dǎo)致的“斷藥”“斷診”風(fēng)險(xiǎn)，切實(shí)保障了基本醫(yī)療權(quán)益。
隨著醫(yī)保信息化建設(shè)不斷深化，異地就醫(yī)直接結(jié)算服務(wù)將持續(xù)優(yōu)化。未來(lái)，門(mén)診慢特病跨省結(jié)算有望實(shí)現(xiàn)“免備案”或“自助備案”，結(jié)算病種將進(jìn)一步擴(kuò)容，結(jié)算范圍將延伸至更多基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店，真正實(shí)現(xiàn)“一卡（碼）在手，就醫(yī)無(wú)憂”的便民目標(biāo)。
