醫(yī)保付費(fèi)總額控制與復(fù)合支付方式結(jié)合
為應(yīng)對(duì)過(guò)度用藥問(wèn)題，山西省呂梁市通過(guò)多維度政策協(xié)同、技術(shù)賦能和監(jiān)管創(chuàng)新，構(gòu)建起覆蓋醫(yī)保支付、藥品流通、醫(yī)療服務(wù)及廢棄管理的全鏈條防控體系。2024年，該市在醫(yī)?；鹗褂眯省⑺幤防速M(fèi)減少和基層用藥規(guī)范等領(lǐng)域取得顯著成效，基層規(guī)范化管理“兩病”患者全部納入保障范圍，藥品拆零調(diào)配服務(wù)覆蓋超90%二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
一、強(qiáng)化醫(yī)保支付方式改革
- 1.總額控制與復(fù)合付費(fèi)結(jié)合全面推行醫(yī)保付費(fèi)總額控制，覆蓋全省80%以上二級(jí)以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并與按病種付費(fèi)、人頭付費(fèi)等復(fù)合支付方式結(jié)合，形成“結(jié)余留用、超支分擔(dān)”機(jī)制。例如，交城縣試點(diǎn)醫(yī)?；鸢慈祟^打包付費(fèi)，2024年縣域就診率提升5%-10%，患者外轉(zhuǎn)率下降。措施實(shí)施主體具體內(nèi)容效果總額控制+按病種付費(fèi)醫(yī)保局、衛(wèi)健委按醫(yī)療機(jī)構(gòu)歷史數(shù)據(jù)設(shè)定年度醫(yī)保支付總額，超支部分由醫(yī)療機(jī)構(gòu)分擔(dān)2024年試點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)?；鹗褂眯侍嵘?2%，不合理醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)得到抑制按人頭付費(fèi)縣級(jí)醫(yī)療集團(tuán)對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)采用按簽約服務(wù)人口付費(fèi)，激勵(lì)健康管理孝義市試點(diǎn)區(qū)域慢病規(guī)范管理率提高18%
- 2.差異化支付引導(dǎo)合理用藥對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)使用國(guó)家基本藥物、集中招標(biāo)采購(gòu)藥品給予支付傾斜，優(yōu)先保障慢性病、常見(jiàn)病用藥配備。2024年基層“兩病”門(mén)診藥品直接結(jié)算覆蓋率達(dá)100%，次均藥品費(fèi)用下降15%。
二、強(qiáng)化藥品流通監(jiān)管
- 1.
“清源”行動(dòng)靶向治理
2024年開(kāi)展藥品經(jīng)營(yíng)環(huán)節(jié)“清源”行動(dòng)，重點(diǎn)檢查城鄉(xiāng)接合部零售藥店和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，嚴(yán)查非法渠道購(gòu)藥、處方藥違規(guī)銷(xiāo)售等行為。全年檢查零售藥店672家次，立案13件，罰沒(méi)4.5萬(wàn)元；檢查醫(yī)療機(jī)構(gòu)973家次，責(zé)令整改123家 。
| 檢查領(lǐng)域 | 檢查數(shù)量 | 主要問(wèn)題類(lèi)型 | 處罰措施 |
|---|---|---|---|
| 零售藥店 | 672家次 | 處方來(lái)源不明、違規(guī)銷(xiāo)售甲類(lèi)非處方藥 | 責(zé)令整改258家，罰款2.5萬(wàn) |
| 基層醫(yī)療機(jī)構(gòu) | 973家次 | 藥品儲(chǔ)存不規(guī)范、處方藥銷(xiāo)售不嚴(yán)格 | 立案7件，罰款2.05萬(wàn) |
2.特殊藥品全流程監(jiān)管
對(duì)麻醉藥品、精神藥品使用單位開(kāi)展全覆蓋檢查，重點(diǎn)核查購(gòu)銷(xiāo)渠道、冷鏈管理和處方合規(guī)性。2024年檢查66家麻醉藥品使用單位，責(zé)令27家整改；3家注射用A型肉毒毒素單位因未落實(shí)追溯被限期整改 。
三、規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)用藥行為
1.處方智能審核與限制
二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)全面落實(shí)公共衛(wèi)生科室規(guī)范化要求，推廣處方前置審核系統(tǒng)。2024年對(duì)違規(guī)醫(yī)師采取限制處方權(quán)措施12人次，處方療程管理達(dá)標(biāo)率提升至95% 。
藥品拆零調(diào)配服務(wù)
對(duì)門(mén)診解熱鎮(zhèn)痛藥等短期用藥提供拆零調(diào)配，減少藥品損耗。2024年二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)拆零服務(wù)覆蓋率達(dá)92%，門(mén)診藥品損耗率下降30% 。
| 場(chǎng)景 | 拆零要求 | 實(shí)施效果 |
|---|---|---|
| 門(mén)急診臨時(shí)用藥 | 按最小單位（片/粒）拆零調(diào)配 | 患者單次用藥量準(zhǔn)確率提升40% |
| 住院患者 | 單劑量或日劑量擺藥 | 藥品浪費(fèi)減少25% |
四、推進(jìn)藥品包裝與配送優(yōu)化
1.適宜包裝掛網(wǎng)采購(gòu)
推動(dòng)藥品按最小單位（片/粒）掛網(wǎng)定價(jià)，鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)采購(gòu)大包裝藥品。2024年通過(guò)適宜包裝減少藥品浪費(fèi)約5%，基層慢性病用藥配備種類(lèi)增加20% 。
2.藥品儲(chǔ)備動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)
建立季節(jié)性流行病藥品儲(chǔ)備預(yù)警機(jī)制，2024年應(yīng)對(duì)流感季時(shí)提前增加退燒藥、止咳藥儲(chǔ)備30%，有效降低恐慌性囤藥導(dǎo)致的浪費(fèi) 。
五、完善藥品廢棄管理
1.廢棄藥品無(wú)害化處理
聯(lián)合生態(tài)環(huán)境部門(mén)建立廢棄藥品收集網(wǎng)絡(luò)，2024年回收過(guò)期藥品12噸，交由資質(zhì)企業(yè)規(guī)范處置，防止流入市場(chǎng)或污染環(huán)境 。
多措并舉構(gòu)建全鏈條防控體系
呂梁市通過(guò)醫(yī)保支付改革強(qiáng)化費(fèi)用約束、流通監(jiān)管?chē)?yán)控流通亂象、醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范用藥行為、藥品包裝優(yōu)化減少浪費(fèi)及廢棄管理閉環(huán)處置，形成“支付-流通-使用-廢棄”全鏈條防控模式。2024年全市藥品浪費(fèi)率同比下降18%，基層“兩病”患者規(guī)范用藥率提升至85%，醫(yī)保基金使用效率提高12%，為遏制過(guò)度服藥提供了可復(fù)制的“呂梁經(jīng)驗(yàn)”。
