福建福州自2025年起實(shí)現(xiàn)10種門特病跨省直接結(jié)算，覆蓋全市所有三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)及85%以上二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
該政策通過擴(kuò)大病種范圍、優(yōu)化備案流程及提升結(jié)算覆蓋率，全面解決異地就醫(yī)“墊資跑腿”難題，惠及高血壓、糖尿病等慢性病及惡性腫瘤等重癥患者，跨省就醫(yī)報(bào)銷效率顯著提升。
（一）政策背景與實(shí)施進(jìn)展
國家政策支持
根據(jù)國家醫(yī)保局2024年文件，門特病跨省直接結(jié)算病種從5種增至10種，新增慢性阻塞性肺疾病、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、冠心病、病毒性肝炎、強(qiáng)直性脊柱炎，覆蓋范圍擴(kuò)大至全國所有統(tǒng)籌區(qū)。福建省落地實(shí)踐
福建省2022年已開通高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門診治療、腎透析、器官移植術(shù)后抗排異治療5種病種的跨省結(jié)算，2025年完成新增病種接入，實(shí)現(xiàn)10種門特病全區(qū)域覆蓋。福州作為核心城市，醫(yī)療機(jī)構(gòu)系統(tǒng)改造率100%，支持異地就醫(yī)直接結(jié)算的醫(yī)院數(shù)量同比增長40%。
（二）覆蓋病種與醫(yī)療機(jī)構(gòu)
門特病種清單
病種名稱 是否支持跨省結(jié)算 主要治療項(xiàng)目 高血壓 是 降壓藥物、心電圖等 糖尿病 是 胰島素、血糖監(jiān)測等 惡性腫瘤門診治療 是 化療、靶向治療等 腎透析 是 血液透析、腹膜透析 器官移植術(shù)后抗排異治療 是 免疫抑制劑、術(shù)后隨訪 新增病種 是 新增治療項(xiàng)目 慢性阻塞性肺疾病 是 吸入治療、肺功能檢查 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎 是 抗風(fēng)濕藥物、關(guān)節(jié)影像 冠心病 是 冠脈造影、支架植入術(shù) 病毒性肝炎 是 抗病毒治療、肝功能檢測 強(qiáng)直性脊柱炎 是 生物制劑、關(guān)節(jié)理療 醫(yī)療機(jī)構(gòu)覆蓋情況
醫(yī)療機(jī)構(gòu)級別 覆蓋率 結(jié)算流程 三級綜合醫(yī)院 100% 支持社保卡/醫(yī)保電子憑證直接結(jié)算 二級?？漆t(yī)院 85% 需提前確認(rèn)醫(yī)院結(jié)算權(quán)限 基層醫(yī)療機(jī)構(gòu) 60% 主要覆蓋高血壓、糖尿病等常見病
（三）辦理流程與結(jié)算方式
備案與就醫(yī)
- 備案要求：參保人需在參保地完成門特病種資格認(rèn)定，通過“國家醫(yī)保服務(wù)平臺”APP或線下窗口辦理跨省異地就醫(yī)備案。
- 就醫(yī)流程：持社?？ɑ蜥t(yī)保電子憑證到福州定點(diǎn)醫(yī)院就診，結(jié)算時(shí)僅需支付個(gè)人自付部分，其余費(fèi)用由醫(yī)保直接結(jié)算。
報(bào)銷政策對比
項(xiàng)目 本地就醫(yī) 跨省異地就醫(yī) 報(bào)銷目錄 福州醫(yī)保目錄 就醫(yī)地目錄（如福州目錄） 報(bào)銷比例 福州政策（如80%） 參保地政策（如原比例） 起付線 福州標(biāo)準(zhǔn)（如500元） 參保地標(biāo)準(zhǔn) 結(jié)算優(yōu)勢
- 無需墊資：避免患者先行支付全部費(fèi)用。
- 簡化手續(xù)：告別往返報(bào)銷，結(jié)算周期從30天縮短至實(shí)時(shí)到賬。
（四）患者權(quán)益與注意事項(xiàng)
待遇保障
- 資格認(rèn)定：需在參保地完成門特病種認(rèn)定，認(rèn)定結(jié)果全國互認(rèn)。
- 費(fèi)用范圍：僅限備案病種的相關(guān)治療費(fèi)用，如檢查、藥品等。
特殊說明
- 未備案風(fēng)險(xiǎn)：未備案或未選擇開通醫(yī)院，可能影響直接結(jié)算。
- 異地急診：突發(fā)急癥可先行就醫(yī)，后續(xù)按參保地規(guī)定報(bào)銷。
通過政策擴(kuò)展與系統(tǒng)優(yōu)化，福州門特病跨省直接結(jié)算實(shí)現(xiàn)“數(shù)據(jù)多跑路，群眾少跑腿”，有效降低患者經(jīng)濟(jì)壓力，提升醫(yī)療服務(wù)可及性。未來，隨著醫(yī)保信息化建設(shè)推進(jìn)，更多病種及基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)有望納入結(jié)算范圍，進(jìn)一步惠及異地就醫(yī)群體。
