主要結(jié)算方式為：定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算與異地就醫(yī)直接結(jié)算。
2025年，陜西省榆林市針對(duì)門(mén)診慢特?。ê?jiǎn)稱“門(mén)特病”）的費(fèi)用結(jié)算，主要采取兩種方式：一是參保人員在榆林市本地的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算；二是對(duì)于在陜西省內(nèi)或跨省異地就醫(yī)的人員，可憑醫(yī)保碼或社會(huì)保障卡在已開(kāi)通服務(wù)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算。這兩種方式旨在簡(jiǎn)化報(bào)銷(xiāo)流程，減輕參保人員的墊付壓力。
(一) 本地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算
參保人員在榆林市本地就醫(yī)時(shí)，應(yīng)選擇已納入醫(yī)保定點(diǎn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并在掛號(hào)、就診、結(jié)算等環(huán)節(jié)主動(dòng)告知接診醫(yī)生自己患有 門(mén)特病 ，并說(shuō)明所享受的病種待遇。
報(bào)銷(xiāo)比例與起付線
- 起付線 ：榆林市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策明確， 門(mén)特病 報(bào)銷(xiāo) 不設(shè)起付線 。
- 報(bào)銷(xiāo)比例 ：根據(jù)就診的醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)和病種類(lèi)型有所不同。
- 村衛(wèi)生室/社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站 ：報(bào)銷(xiāo)比例為70%，適用于肝硬化（代償期）、布氏桿菌病、糖尿病、高血壓（3級(jí)）等病種。
- 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院/社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 ：報(bào)銷(xiāo)比例為60%，適用病種與村衛(wèi)生室相同。
- 一級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)及慢保定點(diǎn)藥店 ：報(bào)銷(xiāo)比例為55%，適用于糖尿病、高血壓并發(fā)癥、腫瘤放化療等病種。
- 特殊病種 ：大骨節(jié)病、中重度氟骨癥、慢型克山病等納入門(mén)診特殊慢性病管理的病種，在村衛(wèi)生室/社區(qū)站報(bào)銷(xiāo)80%，其他機(jī)構(gòu)70%。
年度最高支付限額
單一病種 ：年度最高支付限額為3600元。若治療費(fèi)用超出此限額，超出部分可繼續(xù)按相應(yīng)比例報(bào)銷(xiāo)。
(二) 異地就醫(yī)直接結(jié)算
對(duì)于在榆林市以外的陜西省內(nèi)或跨省地區(qū)就醫(yī)的參保人員，可通過(guò)異地就醫(yī)直接結(jié)算方式報(bào)銷(xiāo) 門(mén)特病 費(fèi)用。
結(jié)算方式
- 參保人員需持 醫(yī)保碼 或 社會(huì)保障卡 ，到已開(kāi)通門(mén)診慢特病跨省直接結(jié)算服務(wù)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。
- 在掛號(hào)、就診、結(jié)算時(shí)，應(yīng)主動(dòng)告知接診醫(yī)生自己是跨省就醫(yī)的參保人，并說(shuō)明所享受的 門(mén)特病 病種待遇。
- 醫(yī)療機(jī)構(gòu)系統(tǒng)將根據(jù)參保地（榆林市）的待遇政策，對(duì) 門(mén)特病 相關(guān)治療費(fèi)用進(jìn)行單獨(dú)結(jié)算。
結(jié)算原則
- 就醫(yī)地管理 ：就醫(yī)地的醫(yī)院會(huì)按照當(dāng)?shù)毓芾硪?，為患者提供專病專治和合理用藥?/li>
- 參保地待遇 ：費(fèi)用的報(bào)銷(xiāo)比例、起付線、年度限額等，均執(zhí)行 參保地 （即榆林市）的醫(yī)保政策。
(三) 手工報(bào)銷(xiāo)（作為補(bǔ)充方式）
對(duì)于無(wú)法在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算的特殊情況，參保人員仍可選擇手工報(bào)銷(xiāo)。
- 流程說(shuō)明
- 參保人員需先自行墊付 門(mén)特病 的門(mén)診費(fèi)用，然后將相關(guān)的醫(yī)療費(fèi)用票據(jù)、病歷、診斷證明等資料收集齊全。
- 按照榆林市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的要求，定期（如每半年一次）將資料提交至醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行集中報(bào)銷(xiāo)。
- 經(jīng)辦機(jī)構(gòu)會(huì)對(duì)提交的資料進(jìn)行審核，確認(rèn)無(wú)誤后，將報(bào)銷(xiāo)款項(xiàng)支付給參保人員。
綜上所述 ，2025年陜西榆林市的 門(mén)特病 費(fèi)用結(jié)算方式已日趨便捷，主要以定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算和異地就醫(yī)直接結(jié)算為主，極大簡(jiǎn)化了報(bào)銷(xiāo)流程。參保人員應(yīng)根據(jù)自身就醫(yī)情況，選擇最合適的方式，以確保能夠順利享受醫(yī)保待遇。