12個病種納入保障，基金支付比例最高90%

2025年江蘇蘇州居民醫(yī)保門診特殊?。ㄩT特）待遇覆蓋12個病種，涵蓋惡性腫瘤、慢性腎功能衰竭、嚴重精神障礙等，新增系統(tǒng)性紅斑狼瘡、肺結核、兒童I型糖尿病等病種，基金支付比例最高達90%，年度限額最高8000元，有效減輕患者門診治療經(jīng)濟負擔。

一、病種范圍

1. 1.居民醫(yī)保門特病種原有病種：惡性腫瘤（治療期和康復期）、慢性腎功能衰竭（血液透析/腹膜透析/非透析治療）、嚴重精神障礙、再生障礙性貧血、血友病、器官移植術后抗排異治療、家庭病床。新增病種：系統(tǒng)性紅斑狼瘡、慢性腎功能衰竭非透析治療、肺結核、兒童Ⅰ型糖尿病、兒童孤獨癥、兒童生長激素缺乏癥。對比職工醫(yī)保門特病種參保類型門特病種數(shù)量新增病種（2025年）居民醫(yī)保12個系統(tǒng)性紅斑狼瘡、肺結核、兒童I型糖尿病、兒童孤獨癥、兒童生長激素缺乏癥、慢性腎功能衰竭非透析治療職工醫(yī)保10個系統(tǒng)性紅斑狼瘡、慢性腎功能衰竭非透析治療、肺結核

二、報銷比例與限額

1.

新增病種待遇
• 報銷比例：基金支付90%，無起付線。
• 年度限額：8000元 。
2.

原有病種待遇

• 嚴重精神障礙：
  • 職工醫(yī)保：5300元限額內100%結付。
  • 居民醫(yī)保：4300元限額內100%結付 。
• 惡性腫瘤治療期：
  • 治療期（備案第一、二年）：
    • 職工醫(yī)保：4萬元內按90%結付，4萬元以上按95%結付。
    • 居民醫(yī)保：35萬元內按相應比例結付。
  • 康復期（治療期結束后4年）：按普通門診或住院政策結付 。

主要病種報銷對比

病種類型	報銷比例	年度限額
新增病種（系統(tǒng)性紅斑狼瘡等）	90%	8000元
嚴重精神障礙	100%	居民4300元/職工5300元
惡性腫瘤治療期	分段結付（90%-95%）	居民35萬元/職工無封頂

三、辦理流程

1.

備案材料
• 有效醫(yī)保憑證（身份證/醫(yī)保卡/電子憑證）。
• 《門診慢特病病種待遇申請表》（需醫(yī)院專科副主任及以上醫(yī)師填寫并蓋章）。
• 疾病診斷材料（檢驗報告、病理報告、出院小結等） 。

2.

辦理方式
• 線下：至指定認定醫(yī)院醫(yī)保部門或醫(yī)保經(jīng)辦機構提交材料。
• 線上：通過“蘇州醫(yī)?！蔽⑿殴娞枴罢粕洗髲d-門診慢特病登記”欄目申請 。

3.

就醫(yī)結算

備案成功后，持醫(yī)?？ㄔ贐級及以上定點醫(yī)藥機構直接劃卡結付 。

2025年蘇州居民醫(yī)保門診特病政策通過擴大病種覆蓋、提高報銷比例、優(yōu)化備案流程，顯著降低患者長期門診治療的經(jīng)濟壓力。參保人員需及時辦理病種認定，優(yōu)先選擇基層或約定醫(yī)療機構就醫(yī)，以最大化保障待遇。