70%-90%門(mén)診特定病種報(bào)銷(xiāo)比例50萬(wàn)元年度封頂線
2025年廣東茂名門(mén)特居民醫(yī)保待遇覆蓋45種門(mén)診特定病種，參保人可享受住院與門(mén)診待遇聯(lián)動(dòng)保障，政策向困難群體傾斜，待遇水平與繳費(fèi)年限掛鉤，實(shí)現(xiàn)“病有所醫(yī)、醫(yī)有所保”的核心目標(biāo)。
一、參保對(duì)象與繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)
參保范圍
茂名市戶籍居民、持有居住證的非戶籍居民、在校學(xué)生及新生兒，需連續(xù)參保繳費(fèi)滿6個(gè)月后享受門(mén)特待遇。
困難群體（如低保對(duì)象、特困人員）由政府全額資助參保，待遇起始時(shí)間縮短至繳費(fèi)后30日。繳費(fèi)基數(shù)與比例
2025年個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為480元/年，財(cái)政補(bǔ)助不低于650元/人，總籌資額達(dá)1130元/人。困難群體個(gè)人繳費(fèi)部分由醫(yī)療救助基金代繳。參保類(lèi)型 個(gè)人繳費(fèi)（元/年） 財(cái)政補(bǔ)助（元/年） 總籌資額（元/年） 普通居民 480 650 1130 困難群體 0 1130 1130 在校學(xué)生 350 780 1130
二、待遇標(biāo)準(zhǔn)與報(bào)銷(xiāo)規(guī)則
門(mén)診待遇
報(bào)銷(xiāo)比例：一級(jí)醫(yī)院90%，二級(jí)醫(yī)院80%，三級(jí)醫(yī)院70%，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)（如社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）95%。
病種限額：單病種年度支付限額3萬(wàn)-15萬(wàn)元，如尿毒癥透析15萬(wàn)元，惡性腫瘤化療12萬(wàn)元，高血壓3萬(wàn)元。
住院待遇
門(mén)特病種患者住院時(shí)，起付標(biāo)準(zhǔn)降低至500元（普通居民）/300元（困難群體），報(bào)銷(xiāo)比例上浮5%。大病保險(xiǎn)聯(lián)動(dòng)
年度醫(yī)療費(fèi)用超15萬(wàn)元后，大病保險(xiǎn)啟動(dòng)，分段報(bào)銷(xiāo)60%-75%，封頂線提升至50萬(wàn)元。待遇類(lèi)型 報(bào)銷(xiāo)比例（三級(jí)醫(yī)院） 年度封頂線（元） 起付標(biāo)準(zhǔn)（元） 門(mén)診特定病種 70% 15萬(wàn) 無(wú) 住院待遇 75% 50萬(wàn) 500 大病保險(xiǎn) 60%-75% 50萬(wàn) 15萬(wàn)
三、辦理流程與結(jié)算方式
資格認(rèn)定
需提供二級(jí)以上醫(yī)院診斷證明、病歷及檢查報(bào)告，經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核通過(guò)后，待遇有效期2年，期滿需重新評(píng)估。結(jié)算模式
即時(shí)結(jié)算：在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)刷卡直接報(bào)銷(xiāo)，個(gè)人僅支付自付部分。
零星報(bào)銷(xiāo)：異地就醫(yī)需墊付后，憑票據(jù)至醫(yī)保中心手工報(bào)銷(xiāo)，辦理時(shí)限7個(gè)工作日。
茂名門(mén)特居民醫(yī)保通過(guò)分級(jí)診療、病種限額與待遇聯(lián)動(dòng)機(jī)制，構(gòu)建了覆蓋住院與門(mén)診的復(fù)合型保障體系，2025年政策進(jìn)一步優(yōu)化困難群體待遇，強(qiáng)化基層醫(yī)療資源利用，確保醫(yī)保基金可持續(xù)運(yùn)行。
