門診慢性病種達(dá)25種，報(bào)銷比例普遍在60%至70%，部分特殊病種如尿毒癥、重性精神病不設(shè)起付線，報(bào)銷比例可達(dá)90%。
2025年，河南信陽的特殊病種（通常指門診慢性病、特殊疾病）費(fèi)用結(jié)算方式依托于城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)等多層次醫(yī)療保障體系?；颊咴诮?jīng)申報(bào)審批認(rèn)定病種資格后，其在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的、符合規(guī)定的治療該病種的門診或住院費(fèi)用，可按規(guī)定享受醫(yī)保報(bào)銷待遇。報(bào)銷通常設(shè)有起付線（門檻費(fèi)），超過起付線的部分按相應(yīng)報(bào)銷比例結(jié)算，年度設(shè)有支付限額。具體政策在城鄉(xiāng)居民醫(yī)保和職工醫(yī)保間存在差異，且不同病種、不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級（一級、二級、三級）的報(bào)銷比例也有所不同。符合“三個(gè)目錄”（醫(yī)保藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍）的中醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目可能享有傾斜政策 。大病保險(xiǎn)則對參保人發(fā)生的高額醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行“二次報(bào)銷”，城鄉(xiāng)居民參保后自動(dòng)享受此待遇 。
一、 門診特殊病種（慢性病）費(fèi)用結(jié)算
病種范圍與認(rèn)定：信陽市的門診慢性病病種范圍較廣，已達(dá)到25種 。參保人員需先進(jìn)行申報(bào)，經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審批認(rèn)定后，方可享受相應(yīng)的門診報(bào)銷待遇。
報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)：
- 起付線與報(bào)銷比例：不同病種和參保類型（居民/職工）的報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)不同。例如，符合門診慢性病條件的患者，其治療本病種的門診費(fèi)用可直接報(bào)銷70% 。對于其他門診慢特病，統(tǒng)籌基金支付比例在一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)可達(dá)80%，二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)為70%，三級及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)為60% 。部分特殊病種，如尿毒癥和重性精神病，可能不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，報(bào)銷比例高達(dá)90% 。
- 定額結(jié)算：部分慢性病的門診報(bào)銷采用按月定額結(jié)算的方式 。
門診特殊病種與普通門診對比
對比項(xiàng)
普通門診
門診慢性病/特殊病
起付線
可能不設(shè)或較低
通常設(shè)有起付線，但可能低于住院標(biāo)準(zhǔn)
報(bào)銷比例
約60%
較高，普遍在60%-80%以上 ，部分病種達(dá)90%
支付范圍
一般常見病、多發(fā)病門診費(fèi)用
經(jīng)認(rèn)定的特定慢性病、特殊疾病治療費(fèi)用
結(jié)算方式
按次結(jié)算
可能按次結(jié)算，也可能按月定額結(jié)算
資格要求
無特殊要求
需經(jīng)申報(bào)審批認(rèn)定病種資格
二、 住院及大額醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算
住院費(fèi)用報(bào)銷：參保人員因特殊病種需要住院治療時(shí)，其政策范圍內(nèi)的住院費(fèi)用享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷。以城鄉(xiāng)居民醫(yī)保為例，住院報(bào)銷比例達(dá)到70%左右，年度封頂線為15萬元 。住院報(bào)銷設(shè)有起付線，且在同級醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)上可能降低100元 。
特殊病種門診費(fèi)用參照住院報(bào)銷：對于某些特定的重大疾?。ㄈ绨籽。?，其門診醫(yī)藥費(fèi)的報(bào)銷執(zhí)行與住院相同的報(bào)銷比例和起付線標(biāo)準(zhǔn)，且起付線一年內(nèi)只計(jì)算一次 。
大病保險(xiǎn)“二次報(bào)銷”：在基本醫(yī)保報(bào)銷后，個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用若超過大病保險(xiǎn)起付線，可進(jìn)入大病保險(xiǎn)報(bào)銷范圍，獲得“二次報(bào)銷”。此項(xiàng)待遇無需另行繳費(fèi)，參加基本醫(yī)保即自動(dòng)享受 。這有效減輕了患特殊病種等重病患者的高額醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。
住院與門診特殊病報(bào)銷對比
對比項(xiàng)
住院費(fèi)用報(bào)銷
特殊病種門診參照住院報(bào)銷
費(fèi)用類型
住院期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用
特定重大疾病的門診醫(yī)藥費(fèi)用
起付線
按醫(yī)院等級設(shè)定
執(zhí)行住院起付線標(biāo)準(zhǔn)，一年內(nèi)僅計(jì)算一次
報(bào)銷比例
約70% (居民醫(yī)保)
執(zhí)行住院報(bào)銷比例
主要目的
保障住院治療成本
減輕特定重病患者高額門診費(fèi)用壓力
三、 其他重要結(jié)算政策與便利措施
中醫(yī)藥服務(wù)傾斜：為支持中醫(yī)藥發(fā)展，參保人員在住院期間使用納入“三個(gè)目錄”的中醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目，其超過起付線的費(fèi)用，報(bào)銷比例可提高5% 。
醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)：河南省正推進(jìn)醫(yī)保服務(wù)的便利化，例如上線“就醫(yī)費(fèi)用報(bào)銷‘一件事’”等服務(wù)，旨在簡化報(bào)銷流程，提升結(jié)算效率 。門診特定藥品的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)在2025年也有新調(diào)整，并可追溯報(bào)銷 。
2025年河南信陽的特殊病種費(fèi)用結(jié)算體系是一個(gè)包含基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)在內(nèi)的多層次保障機(jī)制。該體系通過設(shè)定不同的起付線、報(bào)銷比例和支付限額，對經(jīng)認(rèn)定的門診慢性病、特殊疾病以及相關(guān)住院費(fèi)用進(jìn)行精準(zhǔn)保障。政策在向基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)、中醫(yī)藥服務(wù)和特定重病患者傾斜的也通過“二次報(bào)銷”和信息化手段，力求減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，提升醫(yī)保服務(wù)的可及性與便捷性。
