向參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提交書面申請(qǐng)、提供身份證明及門特待遇相關(guān)材料
辦理門特終止待遇手續(xù)，需由參保人員或其代理人向肇慶市參保地的醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出書面申請(qǐng)，同時(shí)提交有效的身份證明文件（如身份證、社?？ǎ┮约芭c門特待遇資格相關(guān)的原始材料，包括但不限于門特病種認(rèn)定書、近期診療記錄等。經(jīng)審核確認(rèn)后，醫(yī)保系統(tǒng)將正式終止其門特待遇資格，停止相關(guān)醫(yī)保報(bào)銷服務(wù)。
一、 門特待遇終止的適用情形與政策背景
門特，即門診特定病種，是廣東省醫(yī)保制度為減輕患有特定慢性病、重大疾病參保人員長(zhǎng)期門診醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)而設(shè)立的一項(xiàng)重要保障措施。在2025年，廣東肇慶繼續(xù)執(zhí)行全省統(tǒng)一的門診特定病種管理政策，對(duì)符合規(guī)定的病種提供門診費(fèi)用按比例或限額報(bào)銷。當(dāng)參保人員出現(xiàn)特定情況時(shí)，需按規(guī)定辦理門特終止待遇手續(xù)，以確保醫(yī)?；鸬暮侠硎褂煤痛龉芾淼囊?guī)范性。
- 門特待遇終止的法定情形
根據(jù)現(xiàn)行政策規(guī)定，出現(xiàn)以下情形之一時(shí)，應(yīng)主動(dòng)或由醫(yī)保部門依規(guī)終止門特待遇：
- 病情痊愈或顯著改善：經(jīng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)估，原認(rèn)定的門診特定病種已治愈或病情穩(wěn)定，不再符合該病種的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)。
- 參保狀態(tài)變更：參保人員醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移至市外、停止參保（如失業(yè)未續(xù)保）、死亡等，導(dǎo)致無(wú)法繼續(xù)享受本地門特待遇。
- 資格認(rèn)定失效：門特認(rèn)定有效期屆滿且未按規(guī)定申請(qǐng)續(xù)期，或在有效期內(nèi)未發(fā)生符合規(guī)定的門診醫(yī)療費(fèi)用。
- 違規(guī)行為：存在騙取醫(yī)保待遇、提供虛假材料等違反醫(yī)保協(xié)議的行為，經(jīng)調(diào)查核實(shí)后被取消資格。
- 2025年肇慶門特政策的延續(xù)與優(yōu)化
2025年，肇慶市在執(zhí)行廣東省統(tǒng)一的門診特定病種目錄和待遇標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上，進(jìn)一步優(yōu)化了管理流程。目前，門特病種分為一類門特（如惡性腫瘤、慢性腎功能不全透析等）和二類門特（如高血壓、糖尿病等），其報(bào)銷比例、支付限額和有效期有所不同。門特待遇的有效期通常為1至3年，期滿需重新評(píng)估。這一動(dòng)態(tài)管理機(jī)制是終止待遇和續(xù)期申請(qǐng)制度的重要依據(jù)。
- 終止待遇與待遇變更的區(qū)別
需明確區(qū)分“終止待遇”與“待遇變更”。前者是完全停止某項(xiàng)門特病種的報(bào)銷資格，后者則是在病情變化時(shí)，如從一類門特調(diào)整為二類門特，或變更定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。辦理終止手續(xù)是徹底退出該病種的門特保障。
二、 終止待遇手續(xù)的辦理流程與材料要求
辦理門特終止待遇手續(xù)是一項(xiàng)嚴(yán)肅的行政程序，需嚴(yán)格按照規(guī)定執(zhí)行，確保信息準(zhǔn)確、流程合規(guī)。
| 對(duì)比項(xiàng) | 自行申請(qǐng)終止 | 醫(yī)保部門依規(guī)終止 |
|---|---|---|
| 發(fā)起主體 | 參保人或其代理人 | 醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu) |
| 適用情形 | 病情好轉(zhuǎn)、異地就醫(yī)、主動(dòng)放棄等 | 資格到期未續(xù)、參保中斷、發(fā)現(xiàn)違規(guī)等 |
| 所需材料 | 書面申請(qǐng)、身份證明、門特認(rèn)定材料 | 系統(tǒng)數(shù)據(jù)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)估報(bào)告、參保狀態(tài)證明 |
| 辦理時(shí)限 | 材料齊全后5個(gè)工作日內(nèi) | 核實(shí)情況后10個(gè)工作日內(nèi) |
| 是否需要現(xiàn)場(chǎng)辦理 | 是 | 通常無(wú)需，特殊情況需核實(shí) |
- 辦理地點(diǎn)與渠道
門特終止待遇手續(xù)需在參保地的醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)服務(wù)窗口辦理。2025年，肇慶市已實(shí)現(xiàn)市、縣（區(qū)）級(jí)醫(yī)保中心通辦，部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）便民服務(wù)中心也可受理。目前暫不支持全程網(wǎng)辦，必須現(xiàn)場(chǎng)提交材料。
- 必備申請(qǐng)材料
- 書面申請(qǐng)書：需寫明終止原因、門特病種名稱、參保人信息等，并由本人或代理人簽字。
- 身份證明原件及復(fù)印件：身份證或社會(huì)保障卡。
- 門特待遇認(rèn)定相關(guān)材料：原始的門特病種認(rèn)定書、近期的門診病歷或檢查報(bào)告（用于證明病情變化）。
- 代理人辦理需額外提供：代理人身份證及與參保人的關(guān)系證明（如戶口本、委托書）。
- 辦理流程詳解
- 準(zhǔn)備材料：根據(jù)自身情況，備齊上述必備材料。
- 現(xiàn)場(chǎng)提交：前往參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，取號(hào)并提交材料。
- 窗口審核：工作人員核對(duì)材料真實(shí)性、完整性，并在系統(tǒng)中查詢參保狀態(tài)和門特資格。
- 結(jié)果告知：審核通過(guò)后，當(dāng)場(chǎng)出具《門特待遇終止確認(rèn)書》，明確終止日期。
- 系統(tǒng)操作：醫(yī)保系統(tǒng)同步更新?tīng)顟B(tài)，自終止日起，該參保人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算時(shí)，將不再享受該項(xiàng)門特報(bào)銷。
三、 終止待遇后的注意事項(xiàng)與后續(xù)管理
門特待遇終止后，參保人員的普通門診醫(yī)保待遇不受影響，仍可按規(guī)定享受。但針對(duì)原門特病種的門診費(fèi)用，將不再按門特標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷，需按普通門診或自費(fèi)結(jié)算。
- 重新申請(qǐng)：若病情復(fù)發(fā)或惡化，符合門特認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)，可重新提交門特申請(qǐng)，經(jīng)審核通過(guò)后恢復(fù)待遇，不設(shè)等待期。
- 醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移：因醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移導(dǎo)致門特待遇終止的，可在轉(zhuǎn)入地按當(dāng)?shù)卣咧匦律暾?qǐng)認(rèn)定，原認(rèn)定信息可作為參考。
- 信息留存：建議保留《門特待遇終止確認(rèn)書》及相關(guān)材料復(fù)印件，作為個(gè)人醫(yī)保檔案。
門特終止待遇手續(xù)是廣東肇慶醫(yī)保精細(xì)化管理的重要環(huán)節(jié)，既保障了醫(yī)?；鸬陌踩簿S護(hù)了參保人的合法權(quán)益。參保人員應(yīng)根據(jù)自身健康狀況和參保變化，及時(shí)、主動(dòng)辦理相關(guān)手續(xù)，確保醫(yī)保政策的公平、公正實(shí)施。
