福建省南平市自2023年起實現(xiàn)門診慢特病跨省直接結(jié)算，覆蓋高血壓、糖尿病等5種疾病，惠及超10萬參保人群。
福建省南平市作為全省醫(yī)保改革的重要節(jié)點，于2023年全面接入國家門診慢特病跨省直接結(jié)算平臺，支持高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門診治療、腎透析及器官移植術(shù)后抗排異治療5種疾病，在完成病種認(rèn)定和異地備案后，參保人可在全國280個統(tǒng)籌區(qū)的定點醫(yī)療機構(gòu)直接結(jié)算，減少墊資與跑腿負(fù)擔(dān)。
一、適用病種與覆蓋范圍
1. 當(dāng)前開通病種
| 病種名稱 | 結(jié)算狀態(tài) | 備注 |
|---|---|---|
| 高血壓 | 已開通 | 需完成資格認(rèn)定 |
| 糖尿病 | 已開通 | |
| 惡性腫瘤門診治療 | 已開通 | 包括放化療 |
| 腎透析 | 已開通 | |
| 器官移植抗排異 | 已開通 |
2. 地域覆蓋
- 省內(nèi)互通：南平市11個統(tǒng)籌區(qū)與全省其他地市實現(xiàn)雙向結(jié)算。
- 跨省互聯(lián)：對接全國280個統(tǒng)籌區(qū)，覆蓋北京、上海等主要城市。
二、辦理流程與要求
1. 病種資格認(rèn)定
參保人需在參保地醫(yī)保部門完成5種病種的待遇資格認(rèn)定，提交病歷、檢查報告等材料。
2. 異地就醫(yī)備案
- 線上渠道：通過“國家醫(yī)保服務(wù)平臺APP”或“閩政通”提交備案申請。
- 線下渠道：前往南平市醫(yī)保經(jīng)辦窗口辦理，需攜帶身份證、社?？安》N認(rèn)定證明。
3. 結(jié)算操作
- 就醫(yī)時：憑社?？?/strong>或醫(yī)保電子憑證在已開通的定點醫(yī)療機構(gòu)直接結(jié)算。
- 費用分擔(dān)：按“就醫(yī)地目錄、參保地政策”執(zhí)行，即藥品及診療項目按就醫(yī)地標(biāo)準(zhǔn)，報銷比例、起付線、封頂線按南平市政策計算。
三、政策細(xì)節(jié)與注意事項
1. 報銷政策對比
| 項目 | 就醫(yī)地政策 | 參保地政策 |
|---|---|---|
| 藥品/診療目錄 | 執(zhí)行就醫(yī)地標(biāo)準(zhǔn) | |
| 起付標(biāo)準(zhǔn) | 按南平市規(guī)定執(zhí)行 | |
| 支付比例 | ||
| 年度限額 |
2. 特殊情形處理
- 若定點醫(yī)療機構(gòu)未開通對應(yīng)病種或系統(tǒng)故障，需全額自費后，攜帶票據(jù)、病歷等回南平市醫(yī)保中心手工報銷，時限約30個工作日。
- 外省參保人在南平就醫(yī)，同樣需提前備案并持卡結(jié)算，政策執(zhí)行“南平市目錄、參保地政策”。
四、查詢與服務(wù)渠道
1. 定點機構(gòu)查詢
- 國家醫(yī)保服務(wù)平臺APP：進(jìn)入“異地備案”→“異地聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)藥機構(gòu)”，篩選“門診慢特病”并選擇就醫(yī)城市。
- 福建省醫(yī)保局官網(wǎng)：提供南平市及全國開通機構(gòu)的實時名單。
2. 常見問題解答
- Q：如何確認(rèn)病種是否開通？
A：通過APP查詢定點醫(yī)院標(biāo)注的病種列表。 - Q：未備案能否結(jié)算？
A：不能，備案是前提條件，可通過線上即時辦理。
南平市門診慢特病跨省直接結(jié)算的全面落地，標(biāo)志著醫(yī)保服務(wù)向精細(xì)化、便捷化邁進(jìn)。通過標(biāo)準(zhǔn)化流程與全國聯(lián)網(wǎng)，既減輕了患者經(jīng)濟壓力，也提升了醫(yī)療資源利用率。未來隨著更多病種納入及系統(tǒng)優(yōu)化，將進(jìn)一步釋放政策紅利，助力“健康福建”戰(zhàn)略實施。
