在職職工門(mén)診特殊疾病政策范圍內(nèi)自付比例約為15%，退休職工約為10%；城鄉(xiāng)居民門(mén)診慢特病政策范圍內(nèi)自付比例約為30%。 2025年，黑龍江省綏化市的特殊病種（通常指門(mén)診慢特?。┑?strong>自付比例主要依據(jù)參保人員的類別（職工醫(yī)保或城鄉(xiāng)居民醫(yī)保）以及是否為退休人員而有所不同，該比例是基于政策范圍內(nèi)合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用計(jì)算，實(shí)際個(gè)人負(fù)擔(dān)費(fèi)用還需考慮起付線、年度限額、乙類藥品先行自付以及超出醫(yī)保目錄范圍的費(fèi)用等因素 。
（一） 職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診特殊疾病待遇
報(bào)銷與自付比例 對(duì)于參加職工醫(yī)保的人員，其門(mén)診特殊疾病的自付比例相對(duì)較低。在職職工在政策范圍內(nèi)的合規(guī)門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金支付比例為85%，這意味著參保人員的自付比例約為15%。對(duì)于退休職工，待遇更為優(yōu)惠，統(tǒng)籌基金支付比例提高至90%，相應(yīng)的自付比例約為10% 。
起付線與支付限額 職工醫(yī)保門(mén)診特殊疾病一個(gè)自然年度內(nèi)只設(shè)立一次起付線，金額為300元。這意味著參保人員需要先自行承擔(dān)300元的門(mén)診費(fèi)用，超過(guò)部分才開(kāi)始按比例報(bào)銷 。相關(guān)費(fèi)用的支付限額會(huì)計(jì)入年度基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金的累計(jì)支付總限額內(nèi)。
待遇對(duì)比表 下表清晰地展示了綏化市職工醫(yī)保參保人員在不同狀態(tài)下的門(mén)診特殊疾病待遇差異。
參保人員類別
統(tǒng)籌基金支付比例
個(gè)人自付比例
年度起付線
在職職工
85%
15%
300元
退休職工
90%
10%
300元
（二） 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診慢性病待遇
報(bào)銷與自付比例 參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的人員，其門(mén)診慢性病的待遇與職工醫(yī)保有所區(qū)別。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保對(duì)政策范圍內(nèi)的合規(guī)費(fèi)用，統(tǒng)籌基金支付比例為70%，因此參保人員的自付比例約為30% 。對(duì)于乙類藥品，通常需要參保人員先行自付一定比例（例如10%），這部分費(fèi)用不計(jì)入報(bào)銷基數(shù) 。
起付線與支付限額 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的門(mén)診慢性病待遇通常不設(shè)置起付線，參保人員發(fā)生的合規(guī)費(fèi)用可直接按比例報(bào)銷 。待遇實(shí)行年度限額管理，不同病種有不同的支付限額，且參保人員可同時(shí)申請(qǐng)多個(gè)病種，每增加一個(gè)病種，其年度支付限額會(huì)相應(yīng)增加 。具體限額標(biāo)準(zhǔn)需參照當(dāng)年政策文件。
待遇對(duì)比表 下表對(duì)比了城鄉(xiāng)居民醫(yī)保與職工醫(yī)保在門(mén)診慢特病待遇上的主要區(qū)別。
待遇項(xiàng)目
城鄉(xiāng)居民醫(yī)保
職工醫(yī)保（在職）
統(tǒng)籌基金支付比例
70%
85%
個(gè)人自付比例
30%
15%
年度起付線
通常不設(shè)
300元
支付限額管理
實(shí)行年度限額，按病種設(shè)定
計(jì)入年度統(tǒng)籌基金累計(jì)支付限額
2025年在黑龍江綏化，特殊病種的自付比例因參保類型而異，職工醫(yī)保參保人的自付比例（10%-15%）顯著低于城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人（約30%）。這一差異體現(xiàn)了不同醫(yī)保制度的保障水平。參保人員在就醫(yī)時(shí)，除關(guān)注自付比例外，還需了解起付線、年度支付限額、病種認(rèn)定流程以及乙類藥品的先行自付規(guī)定，這些因素共同決定了最終的個(gè)人醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。
