報(bào)銷比例提升至85%，38種特殊病種納入門(mén)診結(jié)算，結(jié)算周期縮短至15個(gè)工作日。2025年甘肅天水針對(duì)門(mén)診特殊病種費(fèi)用結(jié)算實(shí)施新政策，通過(guò)優(yōu)化報(bào)銷比例、擴(kuò)大病種覆蓋范圍及簡(jiǎn)化流程，顯著減輕參保人員經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。該政策覆蓋職工醫(yī)保與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保群體，采用多元化結(jié)算模式，并強(qiáng)化異地就醫(yī)與線上服務(wù)支持，確保醫(yī)療保障公平可及。
（一）覆蓋病種與報(bào)銷比例
病種范圍擴(kuò)展：涵蓋惡性腫瘤、器官移植抗排異治療、終末期腎病等38類特殊病種，較2023年增加6類。
差異化報(bào)銷比例：職工醫(yī)保報(bào)銷比例達(dá)85%，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保按繳費(fèi)檔次分檔（70%-80%），特困群體額外享受10%補(bǔ)貼。
年度限額調(diào)整：單病種年支付限額提升至8萬(wàn)元，多病種疊加后最高可達(dá)15萬(wàn)元。
表1：2025年門(mén)診特殊病種結(jié)算模式對(duì)比
| 結(jié)算方式 | 適用病種 | 報(bào)銷比例 | 結(jié)算周期 | 適用機(jī)構(gòu)類型 |
|---|---|---|---|---|
| 按比例報(bào)銷 | 惡性腫瘤、血友病等 | 80%-85% | 15天 | 二級(jí)及以上醫(yī)院 |
| 按病種付費(fèi) | 器官移植抗排異治療 | 固定額度 | 10天 | 定點(diǎn)專科醫(yī)院 |
| 按人頭付費(fèi) | 精神分裂癥、癲癇 | 人均籌資 | 20天 | 基層社區(qū)衛(wèi)生中心 |
（二）結(jié)算流程優(yōu)化
線上即時(shí)結(jié)算：通過(guò)醫(yī)保電子憑證掃碼完成費(fèi)用實(shí)時(shí)劃扣，無(wú)需墊付資金。
異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算：跨省就醫(yī)患者可通過(guò)國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)備案，直接結(jié)算比例不低于70%。
零星報(bào)銷簡(jiǎn)化：特殊情況需手工報(bào)銷的，材料壓縮至3項(xiàng)（診斷證明、費(fèi)用清單、發(fā)票），辦理時(shí)限壓縮至7個(gè)工作日。
（三）政策支持與監(jiān)管
智能審核系統(tǒng)：利用大數(shù)據(jù)篩查異常診療行為，違規(guī)機(jī)構(gòu)將面臨20%-50%的扣款處罰。
藥品目錄動(dòng)態(tài)調(diào)整：特殊病種用藥目錄新增12種靶向藥，同步剔除15種臨床替代性強(qiáng)的品種。
基層機(jī)構(gòu)傾斜：對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)按人頭付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)上浮10%，引導(dǎo)患者分級(jí)診療。
該政策通過(guò)精細(xì)化結(jié)算機(jī)制與技術(shù)賦能，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保基金使用效率提升23%，患者自付費(fèi)用同比下降18%。未來(lái)將進(jìn)一步探索DRG與DIP結(jié)合的復(fù)合型支付方式，推動(dòng)醫(yī)療資源合理配置。
