惡性腫瘤、器官移植等10個一類病種直接納入；高血壓合并靶器官損害等8個二類病種需臨床確診
2025年江蘇揚州門診特殊病種（門特）資格認定以臨床醫(yī)學(xué)診斷為核心，結(jié)合醫(yī)保參保狀態(tài)和病史材料綜合審核。新規(guī)實行病種分類管理，優(yōu)化線上申報通道，職工醫(yī)保報銷比例最高達90%，認定周期縮短至20個工作日。
一、病種范圍與分類
一類門特病種
涵蓋惡性腫瘤（含甲狀腺癌術(shù)后復(fù)查）、器官移植術(shù)后抗排異治療、血友病、尿毒癥血液透析等10種重大疾病，憑三級醫(yī)院確診證明可直接申請，無需重復(fù)檢查。二類門特病種
包括高血壓合并心/腦/腎損害、糖尿病伴并發(fā)癥、肝硬化失代償期、精神分裂癥等8種慢性重癥，需提供近兩年連續(xù)診療記錄及靶器官損害影像學(xué)報告，由二級及以上醫(yī)院專科醫(yī)生審核認定。
| 病種類型 | 涵蓋疾病 | 認定材料要求 | 報銷比例（職工醫(yī)保） |
|---|---|---|---|
| 一類門特 | 惡性腫瘤、器官移植等 | 病理報告、手術(shù)記錄 | 90% |
| 二類門特 | 高血壓合并損害、糖尿病等 | 連續(xù)病歷、影像報告 | 85% |
二、申請條件與標(biāo)準(zhǔn)
參保要求
申請人需為揚州市基本醫(yī)保參保人員，且連續(xù)繳費滿6個月。異地就醫(yī)患者需先辦理醫(yī)保異地備案，方可在揚州申請門特。醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)
- 一類病種：病理學(xué)確診或術(shù)后治療必要性證明（如甲狀腺癌需提供術(shù)后復(fù)查計劃）；
- 二類病種：器官功能損傷客觀證據(jù)（如高血壓患者需提供心臟超聲顯示左心室肥厚）。
費用標(biāo)準(zhǔn)
門特認定不以治療費用為門檻，但年度門診費用超過5000元可優(yōu)先審批。惡性腫瘤患者術(shù)后首年自動納入門特，次年需提供復(fù)發(fā)風(fēng)險評估報告。
三、認定流程與材料
辦理途徑
- 線上申請：通過“江蘇醫(yī)保云”APP提交電子病歷、診斷證明及身份證掃描件；
- 線下辦理：至蘇北人民醫(yī)院、揚州市第一人民醫(yī)院等8家定點醫(yī)院醫(yī)?？铺峤徊牧?。
所需材料
材料類型 具體要求 身份證明 醫(yī)?？ā⑸矸葑C原件及復(fù)印件 醫(yī)學(xué)證明 加蓋醫(yī)院公章的診斷書、病理報告 病史資料 近兩年門診/住院病歷、檢查報告單 審核時效
一類病種10個工作日內(nèi)完成審核；二類病種需專家組復(fù)核，最長不超過20個工作日。認定結(jié)果通過短信通知，并可在醫(yī)保系統(tǒng)查詢。
四、待遇保障與管理
報銷范圍
涵蓋靶向藥物、免疫治療、術(shù)后復(fù)查影像檢查等，年度限額職工醫(yī)保15萬元、居民醫(yī)保8萬元。定點管理
門特患者需選擇1家定點醫(yī)院和1家定點藥店，每年可變更2次。未經(jīng)備案在非定點機構(gòu)就診的費用不予報銷。動態(tài)復(fù)審
高血壓、糖尿病等二類病種每2年復(fù)審一次，需提交近期檢查報告；惡性腫瘤患者5年無復(fù)發(fā)可申請退出門特。
2025年揚州門特政策通過簡化流程、提高報銷、強化病種分級，顯著減輕重癥患者負擔(dān)。建議參保人盡早通過醫(yī)保云平臺或定點醫(yī)院提交材料，避免因材料不全延誤待遇享受。
