職工醫(yī)保年度最高支付限額49萬元，居民醫(yī)保疊加病種后可達9050元
2025年遼寧鐵嶺門特（門診特定病種）醫(yī)療保障政策通過優(yōu)化報銷規(guī)則與限額設計，為參保人提供更全面的健康保障。政策核心圍繞病種分類、疊加規(guī)則、連續(xù)參保激勵三大維度展開，兼顧公平性與可持續(xù)性。
一、門特支付限額的核定規(guī)則
基礎病種限額
- 單一病種：職工醫(yī)保最高支付限額為病種基準值的100%（如惡性腫瘤年度限額8萬元），居民醫(yī)保按基準值的80%核定（如糖尿病年度限額6000元）。
- 高費用病種：血友病、器官移植術后抗排異治療等10類病種，職工與居民醫(yī)保分別上浮20%和15%。
多病種疊加規(guī)則
病種數(shù)量 職工醫(yī)保疊加系數(shù) 居民醫(yī)保疊加系數(shù) 2種 最高病種+500元 最高病種+300元 ≥3種 每增加1種+200元 每增加1種+100元 例如：居民醫(yī)?；颊咄瑫r申報高血壓（限額5000元）、糖尿?。ㄏ揞~6000元），則年度總限額為6000+500+100=6600元。 特殊治療項目單列
輔助生殖技術、靶向治療等專項費用單獨設置限額。如不孕不育輔助生殖技術治療，職工醫(yī)保年度限額1萬元，居民醫(yī)保5000元，且首年按剩余月份折算額度。
二、連續(xù)參保激勵機制
職工醫(yī)保階梯式提升
- 連續(xù)繳費≤12個月：統(tǒng)籌基金支付上限29萬元；
- 連續(xù)繳費＞12個月：支付上限提升至49萬元，增幅達68.97%。
居民醫(yī)保大病保險聯(lián)動
連續(xù)參保滿4年后，每增加1年參保，大病保險支付限額提高2%，最高累計增幅10%。例如：連續(xù)參保6年的居民，大病保險限額可從40萬元提升至44萬元。
三、費用結算與監(jiān)管要點
智能審核系統(tǒng)
推行診療行為AI動態(tài)監(jiān)測，對超限頻次開藥、跨機構重復檢查等異常行為實時攔截并預警，2025年系統(tǒng)攔截誤操作率降至0.3%以下。異地就醫(yī)結算
結算類型 直接結算覆蓋率 材料簡化項 省內門特 100% 取消轉診證明 跨省門特 85% 電子病歷替代紙質件
遼寧鐵嶺通過精細化支付限額設計與智能風控手段，在確?；鸢踩那疤嵯嘛@著提升門特保障水平。參保人需重點關注病種申報時效、異地就醫(yī)備案等實操細節(jié)，以充分釋放政策紅利。
