85%-90%報銷比例 / 64種病種 / 全年最高14,000元限額
2025年甘肅張掖門診特殊病種（以下簡稱“門特病種”）退休人員報銷政策執(zhí)行全省統(tǒng)一標準，覆蓋64種疾病，分為Ⅰ類（63種全省統(tǒng)一病種） 和Ⅱ類（1種張掖補充病種），報銷比例根據(jù)病種類型分為85%（普通病種）和90%（10種高額特殊病種），年度支付限額最高14,000元，支持線上線下雙通道辦理及省內(nèi)異地直接結(jié)算，旨在減輕退休人員長期門診治療負擔(dān)。
一、病種范圍與分類
1. 病種類型與數(shù)量
- Ⅰ類病種（63種）：全省統(tǒng)一納入，包括惡性腫瘤門診治療、糖尿病伴并發(fā)癥、慢性腎衰竭（尿毒癥）、高血壓Ⅱ級及以上等常見慢性病及重癥。
- Ⅱ類病種（1種）：張掖市根據(jù)地方疾病譜補充，具體病種以當(dāng)?shù)蒯t(yī)保局公布為準。
- 高額特殊病種（10種）：涵蓋血友病、血液透析、器官移植抗排異治療、惡性腫瘤放化療等，單獨提高報銷比例至90%。
2. 病種認定標準
需符合《甘肅省基本醫(yī)療保險門診慢特病病種認定標準》，例如：
- 糖尿病伴并發(fā)癥：需提供近半年內(nèi)住院病歷或連續(xù)6個月門診診療記錄，且合并視網(wǎng)膜病變、腎病等并發(fā)癥；
- 惡性腫瘤門診治療：需提供病理診斷報告或影像學(xué)檢查（CT/MRI）確診依據(jù)。
二、報銷標準與支付規(guī)則
1. 報銷比例
| 病種類型 | 政策范圍內(nèi)費用報銷比例 | 乙類藥品/特殊材料自付比例 |
|---|---|---|
| 普通門特病種（Ⅰ/Ⅱ類） | 85% | 10%（自付后再按比例報銷） |
| 高額特殊病種（10種） | 90% | 10%（自付后再按比例報銷） |
2. 年度支付限額
- 單病種限額：職工醫(yī)保最高14,000元（如苯丙酮尿癥），按自然年度計算，不結(jié)轉(zhuǎn)至次年。
- 多病種疊加：退休人員可申報2種病種，年度累計限額為“最高病種限額 + 500元定額”（按剩余月份折算）。
3. 支付范圍
- 可報銷費用：符合醫(yī)保目錄的藥品、檢查（如血常規(guī)、CT）、治療（如透析、放療）及特殊材料費用。
- 不予報銷費用：與認定病種無關(guān)的治療、目錄外藥品、住院期間門診費用等。
三、辦理流程與材料
1. 申請方式
- 線上辦理：通過“甘肅醫(yī)保公共服務(wù)平臺”官網(wǎng)、“甘肅省醫(yī)療保障局”微信小程序或“甘肅醫(yī)保服務(wù)平臺APP”上傳材料，15-20個工作日內(nèi)完成審核。
- 線下辦理：攜帶材料至二級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)?？?/strong>或參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)窗口提交申請。
2. 所需材料
- 基礎(chǔ)證件：身份證原件及復(fù)印件、社?？?醫(yī)保電子憑證；
- 醫(yī)療證明：近半年內(nèi)住院病歷（加蓋病案章）或連續(xù)6個月門診病歷、副主任醫(yī)師以上診斷證明、相關(guān)檢查報告（如影像、化驗結(jié)果）；
- 其他：《甘肅省基本醫(yī)療保險門診慢特病申請表》（線下填寫）、近期1寸照片（線上需電子版）。
3. 待遇生效時間
審核通過后當(dāng)月生效，年度限額按剩余月份折算（例如：6月認定，限額為全年的50%）。
四、待遇享受與結(jié)算方式
1. 就醫(yī)與結(jié)算
- 定點醫(yī)藥機構(gòu)：需在張掖市或省內(nèi)門特病種定點醫(yī)療機構(gòu)就診，購藥可選擇“雙通道”藥店（需醫(yī)保備案）。
- 直接結(jié)算：省內(nèi)異地就醫(yī)無需備案，憑社?？ㄖ苯訄箐N；跨省異地就醫(yī)需提前備案，支持高血壓、糖尿病等10種病種直接結(jié)算。
- 手工報銷：未直接結(jié)算的費用需在就醫(yī)后3個月內(nèi)（最長1年）提交票據(jù)、處方等材料至參保地醫(yī)保局，20個工作日內(nèi)撥付至社?？ㄙ~戶。
2. 復(fù)審要求
- 復(fù)審期限：部分病種需定期復(fù)審（如癲癇3年/帕金森病5年），需在到期前3個月內(nèi)申請，逾期未復(fù)審則待遇終止；
- 復(fù)審材料：同首次申請，需補充近期治療記錄及檢查報告。
五、注意事項
- 異地轉(zhuǎn)移：省內(nèi)醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移時，門特病種待遇資格自動接續(xù)；跨省轉(zhuǎn)移需按甘肅標準重新認定。
- 病種變更：本年度已產(chǎn)生費用的病種不可變更，未產(chǎn)生費用的可申請變更為其他病種。
- 政策銜接：與“兩病”（高血壓、糖尿?。╅T診政策不重復(fù)享受，按待遇較高的險種執(zhí)行。
張掖市門特病種政策通過統(tǒng)一標準、簡化流程和提高報銷比例，為退休人員提供穩(wěn)定的門診醫(yī)療保障。建議退休人員通過“甘肅醫(yī)保公共服務(wù)平臺”查詢定點機構(gòu)及病種目錄，或撥打當(dāng)?shù)蒯t(yī)保熱線（0936-12393）咨詢細節(jié)，確保及時享受待遇。
