零材料、零時限、零跑腿、零距離
2025年山東青島門診慢特病加急處理條件全面優(yōu)化，以建立高效、精準(zhǔn)、便捷的門診慢特病經(jīng)辦服務(wù)體系為核心，通過創(chuàng)新門診慢特病定點管理機(jī)制、升級公共服務(wù)能力等，提升醫(yī)療保障水平，減輕患者負(fù)擔(dān)，增強醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)的可及性與便。
一、門診慢特病申辦“四個零”服務(wù)模式
零材料
- 部分病種通過信息共享進(jìn)行申辦，如“惡性腫瘤的門診治療”“組織或器官移植”兩個病種實現(xiàn)了“免審即享”。
- 截至目前，全市累計為4000余名參保人辦理門診慢特病病種待遇“免申即享”業(yè)務(wù)。
零時限
白血病、尿毒癥透析治療等39個門診慢特病病種在51家醫(yī)療機(jī)構(gòu)實現(xiàn)“即時辦理”。
零跑腿
依托“愛山東”“青島醫(yī)療保障”微信公眾號和“青島市醫(yī)療保障局”官網(wǎng)線上平臺，參保人可辦理門診慢特病申辦、定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)變更等業(yè)務(wù)，實現(xiàn)業(yè)務(wù)“指尖辦”“零跑腿”。
零距離
依托全市264家醫(yī)保工作站，將門診慢特病申辦下沉至基層，構(gòu)建“15分鐘醫(yī)保服務(wù)圈”，讓更多群眾享受到“家門口”的服務(wù)便利，方便了群眾特別是老年人就近辦理醫(yī)保業(yè)務(wù)。
二、機(jī)制創(chuàng)新，提升服務(wù)力度
省內(nèi)門診慢特病資格互認(rèn)
- 2024年11月12日起，取得全省統(tǒng)一病種的門診慢特病享受資格的參保人員參保關(guān)系在省內(nèi)正常轉(zhuǎn)移接續(xù)時，無需再次提交材料，可憑轉(zhuǎn)出地相關(guān)材料直接認(rèn)定。
- 截至目前，青島市已累計為20余位參保人辦理省內(nèi)門診慢特病資格互認(rèn)業(yè)務(wù)。
門診慢特病準(zhǔn)入退出機(jī)制
- 執(zhí)行全市統(tǒng)一的病種范圍、辦理流程、辦理材料及辦理時限。
- 自2025年6月1日起，對肺結(jié)核、慢性丙型病毒性肝炎等5個病種按臨床治療需求設(shè)置不同時長的待遇享受期，把好待遇“入口關(guān)”。
- 利用信息化技術(shù)對辦理流程進(jìn)行再造，建立隨機(jī)派單的集中審核平臺，申辦流程和申辦材料可全流程溯源。
- 建立抽檢機(jī)制，按月隨機(jī)抽檢定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門診慢特病認(rèn)定材料，并將抽檢結(jié)果納入醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度考核，降低基金流失風(fēng)險，嚴(yán)守基金安全底線。
三、報銷政策調(diào)整
報銷病種范圍擴(kuò)大
2025年，山東新增了“強直性脊柱炎”等病種納入慢特病報銷范圍。
報銷比例提高
- 不少地方將慢特病門診報銷比例提到了70%-80%。
- 退休人員和低收入群體報銷比例更高，如北京的退休慢特病患者，報銷比例比在職人員高5%-10%；河南對低保家庭的慢特病患者，報銷比例直接提到90%。
報銷流程優(yōu)化
- 很多醫(yī)院實現(xiàn)了“門診直接結(jié)算”，看完病刷醫(yī)?？ǎt(yī)保該報的部分當(dāng)場扣掉，自己只用付自付的錢，不用再事后報銷。
- 線上報銷也更方便了，在手機(jī)上通過當(dāng)?shù)蒯t(yī)保APP上傳病歷、發(fā)票，就能申請報銷，錢直接打到銀行卡里。
四、注意事項
病種認(rèn)定
報銷前最好先確認(rèn)自己的病有沒有在當(dāng)?shù)芈夭∏鍐卫?，需要的話提前去醫(yī)保局辦認(rèn)定手續(xù)。
定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)
看病買藥要去定點醫(yī)院和藥店，不然可能報不了。
政策執(zhí)行進(jìn)度
不同地區(qū)執(zhí)行進(jìn)度不一樣，去看病前可以先問問醫(yī)院醫(yī)保窗口，了解清楚當(dāng)?shù)氐木唧w政策。
通過以上優(yōu)化措施，山東青島門診慢特病患者能夠享受到更加便捷、高效的醫(yī)保服務(wù)，減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，為群眾健康提供了有力保障。
