2025年，廣東省揭陽市將正式開通門診慢特病跨省直接結(jié)算服務(wù)，覆蓋高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門診治療、慢性腎功能衰竭、器官移植抗排異治療等主要病種，顯著提升異地長期居住、異地轉(zhuǎn)診等參保人員的就醫(yī)便利性與費(fèi)用報銷效率 。
廣東省揭陽市于2025年實施的門診慢特病跨省直接結(jié)算政策，是國家深化醫(yī)保改革、推動異地就醫(yī)便利化的重要舉措。此項政策允許符合條件的揭陽參保人員，在辦理異地就醫(yī)備案后，前往已開通該服務(wù)的外省定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診時，其屬于規(guī)定病種范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用，無需個人先行墊付全部費(fèi)用再回參保地手工報銷，而是可以直接在就醫(yī)地的醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過醫(yī)保系統(tǒng)進(jìn)行結(jié)算，僅需支付個人負(fù)擔(dān)部分。此舉極大減輕了慢特病患者的經(jīng)濟(jì)壓力和跑腿負(fù)擔(dān)，特別是對于需要長期、頻繁在異地接受治療的患者群體而言，是一項重大的民生福利。該政策的落地，依托于國家統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺和不斷擴(kuò)大的跨省聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)范圍，確保了結(jié)算的準(zhǔn)確性和高效性。
一、 政策覆蓋范圍與核心病種
納入結(jié)算的慢特病病種 根據(jù)國家統(tǒng)一部署和廣東省的實施規(guī)劃，揭陽市首批納入跨省直接結(jié)算的門診慢特病病種將與國家推薦的試點(diǎn)病種保持一致。這些病種通常具有患病率高、診療周期長、醫(yī)療費(fèi)用高的特點(diǎn)，是異地就醫(yī)結(jié)算需求最迫切的領(lǐng)域。具體包括高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門診治療、慢性腎功能衰竭（門診透析）以及器官移植抗排異治療等 。未來，隨著政策的成熟，預(yù)計將逐步擴(kuò)大至更多病種。
適用人群與就醫(yī)地要求 該政策主要適用于揭陽市的基本醫(yī)保（包括職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保）參保人員。需要滿足特定條件，如異地長期居住人員、異地安置退休人員、常駐異地工作人員以及符合規(guī)定的異地轉(zhuǎn)診人員等。參保人必須在出發(fā)前，按規(guī)定通過線上（如國家醫(yī)保服務(wù)平臺APP、粵省事小程序）或線下渠道完成異地就醫(yī)備案手續(xù)。就醫(yī)時，必須選擇就醫(yī)地已開通門診慢特病跨省直接結(jié)算服務(wù)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，否則無法實現(xiàn)直接結(jié)算。
結(jié)算流程與待遇標(biāo)準(zhǔn) 結(jié)算遵循“就醫(yī)地目錄、參保地政策”的基本原則。這意味著，哪些藥品、診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施可以報銷，依據(jù)的是就醫(yī)地的醫(yī)保目錄；而具體的報銷比例、起付線、封頂線等支付標(biāo)準(zhǔn)，則執(zhí)行揭陽市（參保地）的相關(guān)規(guī)定。這確保了參保人享受的醫(yī)保待遇水平不變。
以下表格對比了傳統(tǒng)報銷模式與新的直接結(jié)算模式在關(guān)鍵環(huán)節(jié)的差異：
對比項 | 傳統(tǒng)報銷模式 | 跨省直接結(jié)算模式 |
|---|---|---|
費(fèi)用墊付 | 需要患者全額墊付所有醫(yī)療費(fèi)用 | 僅需支付個人自付部分，其余由醫(yī)?；鹋c醫(yī)院直接結(jié)算 |
報銷流程 | 攜帶票據(jù)回揭陽醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)手工報銷，流程繁瑣、周期長 | 在異地定點(diǎn)醫(yī)院就診后直接刷卡/掃碼結(jié)算，即時完成 |
結(jié)算依據(jù) | 揭陽醫(yī)保目錄 + 揭陽報銷政策 | 就醫(yī)地醫(yī)保目錄 + 揭陽報銷政策 |
主要優(yōu)勢 | 無 | 極大減輕墊資壓力，免去往返奔波，報銷更便捷高效 |
主要限制 | 無 | 必須提前備案，且必須在開通服務(wù)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī) |
二、 政策實施的意義與挑戰(zhàn)
提升民生福祉 開通門診慢特病跨省直接結(jié)算，直接解決了慢特病患者異地就醫(yī)“墊資多、跑腿累”的核心痛點(diǎn)。對于在省外長期生活的揭陽籍老人或需要轉(zhuǎn)診到大城市治療的患者，能夠讓他們更安心、更及時地獲得所需的醫(yī)療服務(wù)，不再因報銷問題而延誤治療，有效提升了人民群眾的獲得感和幸福感。
促進(jìn)醫(yī)保服務(wù)均等化 該政策是醫(yī)保公共服務(wù)均等化、標(biāo)準(zhǔn)化的重要體現(xiàn)。它打破了地域壁壘，使得醫(yī)保服務(wù)能夠跟隨參保人流動，無論身在何處，只要符合條件，就能享受到便捷的醫(yī)保結(jié)算服務(wù)，推動了全國醫(yī)保一體化的進(jìn)程。
- 面臨的挑戰(zhàn)與注意事項 盡管前景廣闊，但政策落地仍需注意一些挑戰(zhàn)。例如，不同省市對同一病種的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)可能存在細(xì)微差異，可能導(dǎo)致在異地認(rèn)定病種資格時遇到困難。并非所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)都已接入系統(tǒng)，參保人需提前查詢確認(rèn)。部分特殊藥品或超出門診病種支付范圍的費(fèi)用，仍需按原渠道處理。參保人應(yīng)主動了解政策細(xì)節(jié)，及時辦理備案，并保留好所有原始票據(jù)以備不時之需。
2025年揭陽市門診慢特病跨省直接結(jié)算的開通，標(biāo)志著當(dāng)?shù)?strong>醫(yī)保服務(wù)邁上新臺階，是一項利民、便民、惠民的關(guān)鍵改革。它以高血壓、糖尿病等常見慢特病為切入點(diǎn)，通過信息化手段實現(xiàn)了醫(yī)保待遇的“無縫銜接”，讓數(shù)據(jù)多跑路、群眾少跑腿。隨著未來病種范圍的進(jìn)一步擴(kuò)大和結(jié)算網(wǎng)絡(luò)的持續(xù)完善，將有更多揭陽參保人享受到這項改革的紅利，其報銷體驗將得到根本性改善。
