30萬元
2025年山西晉中地區(qū)針對(duì)特殊病種參保人員設(shè)定的年度累計(jì)報(bào)銷上限為30萬元，該標(biāo)準(zhǔn)覆蓋職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保者，具體實(shí)施細(xì)則根據(jù)病種類型、治療方案及參保類別差異化執(zhí)行。
一、政策背景與覆蓋范圍
病種分類與報(bào)銷比例
晉中市將特殊病種分為重大疾病（如癌癥、器官移植術(shù)后抗排異治療）和慢性疾病（如糖尿病并發(fā)癥、終末期腎病）兩類。重大疾病年度報(bào)銷比例達(dá)85%-90%，慢性疾病報(bào)銷比例為70%-80%。病種類型 具體病種示例 年度報(bào)銷比例 重大疾病 惡性腫瘤、血友病、帕金森病 85%-90% 慢性疾病 糖尿病并發(fā)癥、高血壓三期 70%-80% 參保類型差異
職工醫(yī)保與居民醫(yī)保參保者在起付標(biāo)準(zhǔn)和封頂線方面存在差異。職工醫(yī)保起付標(biāo)準(zhǔn)為年度內(nèi)累計(jì)1500元，居民醫(yī)保為2000元，超出部分按比例報(bào)銷。參保類型 起付標(biāo)準(zhǔn)（元/年） 年度報(bào)銷上限（元） 職工基本醫(yī)療保險(xiǎn) 1500 300,000 城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn) 2000 300,000
二、申請(qǐng)流程與材料要求
資格認(rèn)定
參保者需通過定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷并出具《特殊病種診斷證明》，經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核備案后生效。備案有效期為一個(gè)醫(yī)保年度，需每年重新申請(qǐng)。報(bào)銷材料清單
包括醫(yī)保卡、診斷證明、費(fèi)用明細(xì)清單、住院病歷等。門診治療需提供門診記錄及處方箋。
三、注意事項(xiàng)與政策銜接
跨年度結(jié)算規(guī)則
年度累計(jì)報(bào)銷上限以自然年度（1月1日至12月31日）為周期，未使用額度不結(jié)轉(zhuǎn)至次年。跨年度住院治療費(fèi)用按出院日期計(jì)入對(duì)應(yīng)年度。與其他保障政策的銜接
報(bào)銷上限內(nèi)費(fèi)用可同步納入大病保險(xiǎn)及醫(yī)療救助范圍，但合計(jì)報(bào)銷金額不得超過實(shí)際醫(yī)療支出。
該政策通過分級(jí)保障與動(dòng)態(tài)審核，確保特殊病種患者醫(yī)療負(fù)擔(dān)可控，參保人需關(guān)注年度內(nèi)費(fèi)用累計(jì)情況，合理規(guī)劃治療周期以最大化保障權(quán)益。
