7項必備材料
申請門診特殊病(門特)待遇需提交身份證明、醫(yī)學診斷、申請表格等核心材料,具體以2025年烏海市醫(yī)保政策為準。
一、基本身份證明材料
- 身份證:申請人有效身份證原件及復印件。
- 醫(yī)保卡:烏海市醫(yī)??ɑ蛏鐣U峡ā?/li>
- 戶籍證明:本地戶籍提供戶口簿;非本地戶籍需提供居住證或長期居住證明。
二、疾病診斷材料
- 門診病歷:近期與申請病種相關的門診病歷記錄。
- 住院病歷:如有住院史,提供出院小結、住院病案首頁等復印件(加蓋醫(yī)院公章)。
- 檢查檢驗報告:如病理報告、影像報告、血液檢查等,需體現(xiàn)疾病診斷依據(jù)。
三、醫(yī)學證明材料
- 門特病種認定表:由烏海市指定醫(yī)療機構??漆t(yī)師填寫并簽字,醫(yī)院醫(yī)保辦蓋章。
- 疾病相關醫(yī)學證明:根據(jù)病種不同,可能需要特定檢查報告,例如:
- 惡性腫瘤:病理報告、影像學報告。
- 尿毒癥:腎功能檢查報告、透析治療記錄。
常見門特病種及額外材料要求
| 病種 | 額外材料要求 |
|---|---|
| 惡性腫瘤 | 病理報告、手術記錄、放化療記錄 |
| 尿毒癥 | 腎功能報告(肌酐清除率等)、透析治療記錄 |
| 器官移植術后 | 移植手術記錄、抗排異治療記錄 |
| 糖尿病(伴并發(fā)癥) | 血糖監(jiān)測記錄、并發(fā)癥診斷證明(如眼底檢查) |
四、申請表格
- 門特待遇申請表:從醫(yī)保經(jīng)辦機構領取或官網(wǎng)下載,填寫個人信息、申請病種等。
- 個人承諾書:對提供材料的真實性進行承諾。
五、其他輔助材料
- 委托書:如由他人代辦,需提供申請人簽字的委托書及代辦人身份證。
- 近期照片:一寸或二寸免冠照片(根據(jù)當?shù)匾螅?/li>
準備材料時需確保所有復印件清晰完整,并關注烏海市醫(yī)療保障局最新政策動態(tài),避免因材料遺漏延誤申請流程。