10000元
2025年青海玉樹門診特殊病種年度累計報銷上限根據(jù)病種類型和參保人員身份有所不同，其中惡性腫瘤放化療、腎透析和器官移植術(shù)后抗排異治療等重大疾病的上限為10000元，其他慢性病種的上限相對較低，職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保在報銷比例和上限上存在差異。
一、病種分類與報銷標(biāo)準(zhǔn)
| 病種分類 | 具體病種 | 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保報銷比例 | 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保上限 | 職工醫(yī)保報銷比例 | 職工醫(yī)保上限 |
|---|---|---|---|---|---|
| 一類病種 | 血友病、惡性腫瘤（含淋巴、白血?。?、慢性腎功能衰竭、組織器官移植術(shù)后抗排異治療 | 三級醫(yī)院50%，二級及以下70% | 10000元/年/人 | 三級醫(yī)院80%（個人賬戶<1000元時），二級及以下80% | 10000元/年/人 |
| 二類病種 | 高血壓（Ⅲ級）、糖尿病、惡性腫瘤放化療、慢性腎功能衰竭腎透析、器官移植術(shù)后抗排異治療等22種 | 三級醫(yī)院50%，二級及以下70% | 2000元/年/人 | 三級醫(yī)院80%（個人賬戶<1000元時），二級及以下80% | 丙型肝炎20000元/年/人，其他5000元/年/人 |
1. 報銷比例與起付標(biāo)準(zhǔn)
城鄉(xiāng)居民醫(yī)保：
- 三級定點醫(yī)療機構(gòu)：報銷比例50%
- 二級及以下定點醫(yī)療機構(gòu)：報銷比例70%
- 起付標(biāo)準(zhǔn)：每年200元
職工醫(yī)保：
- 三級定點醫(yī)療機構(gòu)：報銷比例80%（個人賬戶結(jié)余不足1000元時）
- 二級及以下定點醫(yī)療機構(gòu)：報銷比例80%
- 起付標(biāo)準(zhǔn)：未提及（可能與住院起付線相同）
2. 特殊病種范圍
一類病種（4種）：
- 血友病
- 惡性腫瘤（含淋巴、白血?。?/li>
- 慢性腎功能衰竭
- 組織器官移植術(shù)后抗排異治療
二類病種（22種）：
- 高血壓（Ⅲ級）
- 糖尿病
- 惡性腫瘤放化療
- 慢性腎功能衰竭腎透析
- 器官移植術(shù)后抗排異治療
- 丙型肝炎
- 慢性阻塞性肺疾病
- 慢性肺原性心臟病
- 慢性風(fēng)濕性心臟病
- 冠狀動脈粥樣硬化性心臟病
- 慢性乙型肝炎
- 系統(tǒng)性紅斑狼瘡
- 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（含幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎）
- 慢性腎炎
- 腦血管疾病后遺癥
- 精神與行為障礙
- 痛風(fēng)
- 肝硬化
- 癲癇
- 結(jié)核病
- 再生障礙性貧血
- 帕金森病
- 消化性潰瘍
- 阿爾茨海默病
- 腦性癱瘓
3. 報銷流程與注意事項
- 參保人員需在定點醫(yī)療機構(gòu)進行門診治療
- 需辦理門診特殊病慢性病待遇認(rèn)定手續(xù)
- 治療費用須符合基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目目錄和服務(wù)設(shè)施范圍標(biāo)準(zhǔn)
- 門診特殊病慢性病處方用量可延長至90日用量
2025年青海玉樹門診特殊病種報銷政策旨在減輕患有長期慢性病和重大疾病參保人員的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，特別是對惡性腫瘤、腎透析和器官移植等高費用治療提供了較高報銷上限和比例，體現(xiàn)了醫(yī)保政策對重大疾病患者的傾斜支持。
