70%-90%
2025年四川達(dá)州門(mén)診特殊疾病（簡(jiǎn)稱“門(mén)診特病”）退休人員報(bào)銷政策覆蓋職工醫(yī)保與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保兩類人群，報(bào)銷比例根據(jù)病種類型分為70%-90%，病種目錄擴(kuò)展至28類，申請(qǐng)流程支持線上線下雙通道，結(jié)算方式實(shí)現(xiàn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)即時(shí)抵扣，政策通過(guò)分類保障與流程優(yōu)化，切實(shí)減輕退休人員長(zhǎng)期門(mén)診治療負(fù)擔(dān)。
一、報(bào)銷比例與待遇標(biāo)準(zhǔn)
1. 按參保類型與病種分級(jí)
職工醫(yī)保退休人員
- 基礎(chǔ)病種（如高血壓、糖尿病）：報(bào)銷比例85%，無(wú)單病種年度限額，與住院待遇合并計(jì)入醫(yī)保年度總限額40萬(wàn)元。
- 重癥病種（如惡性腫瘤放化療、器官移植術(shù)后抗排異）：報(bào)銷比例90%，同樣合并計(jì)入年度總限額40萬(wàn)元。
城鄉(xiāng)居民醫(yī)保退休人員
- 基礎(chǔ)病種：報(bào)銷比例70%，年度限額5000元。
- 重癥病種：報(bào)銷比例80%，年度限額15萬(wàn)元。
2. 待遇對(duì)比表
| 參保類型 | 基礎(chǔ)病種比例 | 重癥病種比例 | 年度限額范圍 | 起付線 |
|---|---|---|---|---|
| 職工醫(yī)保（退休） | 85% | 90% | 無(wú)（合并住院40萬(wàn)元） | 500元/年 |
| 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保（退休） | 70% | 80% | 5000元-15萬(wàn)元 | 100元/年 |
二、病種范圍與新增目錄
1. 病種分類與數(shù)量
- 總計(jì)28類，涵蓋慢性病、重癥及罕見(jiàn)病，包括：
- 基礎(chǔ)病種：高血壓（Ⅱ/Ⅲ級(jí)）、糖尿?。ò椴l(fā)癥）、冠心病、慢性阻塞性肺疾病等。
- 重癥病種：惡性腫瘤、慢性腎功能衰竭（透析治療）、器官移植術(shù)后抗排異、嚴(yán)重精神障礙等。
- 新增病種：兒童孤獨(dú)癥、肺動(dòng)脈高壓、強(qiáng)直性脊柱炎、重癥肌無(wú)力等。
2. 特殊群體傾斜政策
低保/特困退休人員：報(bào)銷比例在原基礎(chǔ)上提高5個(gè)百分點(diǎn)（如職工重癥病種達(dá)95%）。
三、申請(qǐng)與資格認(rèn)定
1. 辦理?xiàng)l件
需為達(dá)州市退休參保人員（職工或城鄉(xiāng)居民醫(yī)保），且病種符合2025年門(mén)診特病目錄。
2. 所需材料
- 基礎(chǔ)材料：身份證/戶口本、醫(yī)?？ǎɑ螂娮俞t(yī)保憑證）、近期一寸照片2張。
- 醫(yī)療材料：二級(jí)及以上醫(yī)院出具的診斷證明書(shū)、住院病歷（首頁(yè)、出院小結(jié)）、相關(guān)檢查報(bào)告（如病理報(bào)告、透析記錄）。
- 罕見(jiàn)病額外要求：需提交省級(jí)專家評(píng)審意見(jiàn)。
3. 辦理流程
- 線上申請(qǐng)：登錄“四川醫(yī)保公共服務(wù)平臺(tái)”或“達(dá)州醫(yī)保APP”，上傳電子材料，審核通過(guò)后短信通知（1-3個(gè)工作日辦結(jié)）。
- 線下申請(qǐng)：攜帶材料至醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保窗口提交，當(dāng)場(chǎng)審核并發(fā)放《待遇認(rèn)定表》。
- 有效期：認(rèn)定通過(guò)后5年有效，每年需進(jìn)行資格復(fù)審（70歲以上或行動(dòng)不便者可免復(fù)審）。
四、就醫(yī)與結(jié)算方式
1. 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要求
需在達(dá)州市醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院就診，私立醫(yī)院需具備特病定點(diǎn)資質(zhì)（可通過(guò)醫(yī)保系統(tǒng)查詢）。
2. 費(fèi)用結(jié)算
- 即時(shí)結(jié)算：在定點(diǎn)醫(yī)院直接刷卡結(jié)算，報(bào)銷部分實(shí)時(shí)抵扣，個(gè)人僅支付自付金額。
- 異地就醫(yī)：需提前備案，備案后按達(dá)州本地比例報(bào)銷；未備案則報(bào)銷比例降至50%。
3. 報(bào)銷范圍限制
僅覆蓋醫(yī)保目錄內(nèi)藥品、診療項(xiàng)目及服務(wù)設(shè)施費(fèi)用，超目錄部分需自費(fèi)。
2025年達(dá)州門(mén)診特病退休人員報(bào)銷政策通過(guò)提高重癥病種比例、擴(kuò)大病種目錄、簡(jiǎn)化申請(qǐng)流程，進(jìn)一步強(qiáng)化了對(duì)老年慢性病患者的保障。退休人員可根據(jù)自身參保類型和病種，通過(guò)線上線下渠道申請(qǐng)認(rèn)定，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)享受便捷報(bào)銷，政策同時(shí)兼顧公平與效率，為長(zhǎng)期門(mén)診治療提供穩(wěn)定支持。
