最高報銷95%，部分病種年度限額5萬元
廣東惠州特殊門診醫(yī)療救助，是指對符合條件救助對象在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門診特定病種醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險等支付后，個人負(fù)擔(dān)的合規(guī)費(fèi)用按規(guī)定予以救助，旨在保障困難群體獲得必需的門診醫(yī)療服務(wù)。現(xiàn)行標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)《惠州市醫(yī)療救助實施細(xì)則》（2024年施行，有效期五年），涵蓋九類救助對象、58種門診特定病種，實施分類管理、精準(zhǔn)救助，部分病種年度限額高達(dá)5萬元，報銷比例最高可達(dá)95%，并設(shè)有傾斜救助機(jī)制，切實減輕患者醫(yī)療負(fù)擔(dān)。
一、救助對象與范圍
救助對象分類
惠州特殊門診醫(yī)療救助對象共分九類，包括：特困人員、孤兒、事實無人撫養(yǎng)兒童、最低生活保障對象、最低生活保障邊緣家庭成員、納入監(jiān)測范圍的農(nóng)村易返貧致貧人口、支出型醫(yī)療救助對象、縣級以上人民政府規(guī)定的其他特殊困難人員、法律法規(guī)規(guī)章規(guī)定的其他困難人員。其中，特困、孤兒、低保等五類對象不設(shè)年度救助起付標(biāo)準(zhǔn)，其余對象按惠州上上年度居民人均可支配收入的一定比例設(shè)定起付線。特殊門診病種分類及數(shù)量
惠州市門診特定病種已增至58種，覆蓋省規(guī)定52種，實行分類管理。其中，一類門特病種38個，如糖尿病、高血壓、冠心病等；二類門特病種20個，如惡性腫瘤（放化療）、慢性腎功能衰竭（透析）、內(nèi)臟器官移植術(shù)后等。19種病種無年度限額，其余病種按居民醫(yī)保、職工醫(yī)保A檔、B檔設(shè)定不同年度支付限額，保障水平逐步提升。
二、救助標(biāo)準(zhǔn)與報銷比例
起付標(biāo)準(zhǔn)
特困人員、孤兒、事實無人撫養(yǎng)兒童、低保對象、農(nóng)村易返貧致貧人口五類對象，不設(shè)年度救助起付標(biāo)準(zhǔn)。低保邊緣家庭成員、其他特殊困難人員普通門診和門診特定病種不設(shè)起付，住院起付標(biāo)準(zhǔn)為惠州上上年度居民人均可支配收入的10%（2022年為4489元）。支出型醫(yī)療救助對象年度起付標(biāo)準(zhǔn)為25%（2022年為11223元）。報銷比例
救助對象在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險等支付后，個人負(fù)擔(dān)部分按以下標(biāo)準(zhǔn)救助：- 政策內(nèi)費(fèi)用：統(tǒng)一按100%比例救助。
- 目錄內(nèi)自費(fèi)費(fèi)用（不含超標(biāo)準(zhǔn)床位費(fèi)）：
- 特困、孤兒、事實無人撫養(yǎng)兒童：100%
- 低保對象、農(nóng)村易返貧致貧人口：80%
- 低保邊緣家庭成員、支出型醫(yī)療救助對象等：70%
傾斜救助：經(jīng)規(guī)范轉(zhuǎn)診且在省域內(nèi)就醫(yī)，綜合保障后個人負(fù)擔(dān)合規(guī)費(fèi)用超過惠州上上年度居民人均可支配收入10%的部分，再按70%比例救助，不設(shè)年度限額。
年度限額
不同病種、不同醫(yī)保類型年度支付限額差異明顯，部分高額病種限額如下表所示：
病種名稱 | 居民醫(yī)保限額（元） | 職工醫(yī)保A檔（元） | 職工醫(yī)保B檔（元） |
|---|---|---|---|
肝硬化（失代償期） | 1000 | 2000 | 4000 |
地中海貧血 | 20000 | 20000 | 20000 |
惡性腫瘤（放療、化療） | 30000 | 30000 | 30000 |
血友病 | 30000 | 30000 | 30000 |
慢性丙型肝炎（特定治療） | 30000 | 30000 | 30000 |
內(nèi)臟器官移植術(shù)后（抗排斥） | 50000 | 50000 | 50000 |
慢性腎功能衰竭（透析） | 50000 | 50000 | 50000 |
居民醫(yī)保報銷比例一般為55%-95%，職工醫(yī)保最高可達(dá)95%，部分病種無年度限額。
三、救助流程與管理
申請與備案
救助對象需在具有特定門診申請權(quán)限的醫(yī)院（如惠州市中心人民醫(yī)院等）辦理備案手續(xù)，提供相關(guān)病歷、診斷證明等材料。經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核確認(rèn)后，方可享受特殊門診醫(yī)療救助待遇。部分病種需定期復(fù)審，確保待遇精準(zhǔn)發(fā)放。結(jié)算方式
惠州市推行“一站式”結(jié)算服務(wù)，救助對象在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時，醫(yī)療救助費(fèi)用與基本醫(yī)保、大病保險等同步結(jié)算，個人僅需支付自付部分。無法“一站式”結(jié)算的，可憑有效票據(jù)、處方等到當(dāng)?shù)蒯t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請零星報銷。傾斜救助
對經(jīng)規(guī)范轉(zhuǎn)診且在省域內(nèi)就醫(yī)的救助對象，經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助三重保障后，個人負(fù)擔(dān)合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用仍超過惠州上上年度居民人均可支配收入10%的部分，予以70%的傾斜救助，且不設(shè)年度限額，進(jìn)一步減輕大病患者經(jīng)濟(jì)壓力。
廣東惠州特殊門診醫(yī)療救助政策通過精準(zhǔn)分類、分層保障、高額報銷和傾斜機(jī)制，切實為困難群體撐起醫(yī)療保障傘，讓慢性病、重大疾病患者在家門口就能享受到優(yōu)質(zhì)、可及的門診醫(yī)療服務(wù)，有力提升了全民健康福祉和社會公平正義。
