2025年常州市職工醫(yī)保特殊病種患者門診自付比例為20%-30%，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員為30%-40%，具體比例按病種及治療階段分級確定。
常州市醫(yī)療保障局針對特殊病種的報銷政策，在2025年進(jìn)一步優(yōu)化了分類保障機制，通過動態(tài)調(diào)整機制平衡患者負(fù)擔(dān)與基金可持續(xù)性。以下從政策框架、病種范圍、報銷規(guī)則及配套措施展開說明。
一、政策背景與覆蓋范圍
政策依據(jù)
- 基于《江蘇省醫(yī)療保障條例》及《常州市大病保險實施細(xì)則》，將惡性腫瘤、尿毒癥、器官移植術(shù)后抗排異治療等22類疾病納入特殊病種目錄，享受更高報銷比例。
- 實行分段計算：門診與住院治療分別設(shè)定自付標(biāo)準(zhǔn)，住院費用自付比例普遍低于門診5%-10%。
適用人群
- 職工醫(yī)保參保人員：含在職、退休職工及靈活就業(yè)人員。
- 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員：含學(xué)生、老年居民及農(nóng)村參保群體。
| 參保類型 | 門診自付比例 | 住院自付比例 | 年度支付封頂線 |
|---|---|---|---|
| 職工醫(yī)保 | 20%-30% | 15%-25% | 50萬元 |
| 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保 | 30%-40% | 25%-35% | 30萬元 |
二、病種分類與自付細(xì)則
高費用病種
- 惡性腫瘤放化療：職工自付25%，居民自付35%，靶向藥物按談判藥品政策單獨核算。
- 血友病：凝血因子費用自付比例降至15%（職工）/25%（居民）。
慢性病管理
糖尿病并發(fā)癥、高血壓Ⅲ期等病種，門診自付比例按治療階段浮動，急性期執(zhí)行下限標(biāo)準(zhǔn)。
罕見病專項
對脊髓性肌萎縮癥（SMA）等7類罕見病，額外提供醫(yī)療救助補貼，自付部分可再減免50%。
三、報銷流程與支持措施
備案登記
患者需在定點醫(yī)院辦理特殊病種備案，有效期最長5年，異地就醫(yī)需提前審核。
結(jié)算方式
- 一站式結(jié)算：持社保卡直接抵扣自付部分，無需墊付。
- 追溯報銷：未實時結(jié)算的可通過"常州醫(yī)保"APP申請補報，時限為6個月。
救助銜接
自付費用超過家庭年收入40%的，可申請大病慈善援助，最高補助10萬元/年。
常州市通過分級保障與動態(tài)調(diào)整機制，顯著減輕了特殊病種患者的經(jīng)濟(jì)壓力，同時強化了對罕見病、高值藥品的精準(zhǔn)保障。建議參保人員及時關(guān)注年度政策更新，合理利用多渠道救助資源以優(yōu)化醫(yī)療支出。
