2025年，甘肅定西門診慢特病的檢查項目報銷范圍遵循全省統(tǒng)一政策，主要覆蓋與認(rèn)定病種直接相關(guān)的、符合基本醫(yī)療保險“三大目錄”的必要檢查和檢驗費用。
2025年，甘肅省全面推行基本醫(yī)療保險門診慢特病保障政策的省級統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，定西市作為省內(nèi)市州，嚴(yán)格執(zhí)行此項政策。根據(jù)規(guī)定，門診慢特病的報銷范圍不僅包括治療藥品，也涵蓋了與疾病診斷、治療和病情監(jiān)測密切相關(guān)的各項檢查、檢驗費用 。這些費用必須是治療所認(rèn)定的慢特病種所必需的，且項目本身需在國家和省規(guī)定的基本醫(yī)療保險用藥目錄、診療項目目錄和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄（簡稱“三大目錄”）之內(nèi)。與認(rèn)定病種無關(guān)或?qū)儆谀夸浲獾臋z查項目，以及住院期間產(chǎn)生的門診費用，均不在報銷范圍內(nèi) 。
一、 政策框架與基本原則
省級統(tǒng)一政策 2025年，甘肅省基本醫(yī)療保險門診慢特病政策實現(xiàn)全省統(tǒng)一，定西市不再單獨制定病種和報銷規(guī)則，而是執(zhí)行省上統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。這確保了全省范圍內(nèi)政策的公平性和一致性 。
病種分類管理 全省統(tǒng)一的門診慢特病病種分為兩類進行管理。定西市的病種范圍遵循此分類：
- Ⅰ類病種：為全省統(tǒng)一實施的63個病種，所有市州必須納入保障范圍 。
- Ⅱ類病種：各市州可根據(jù)本地地理環(huán)境、氣候、發(fā)病率和基金承受能力等因素，在省定目錄外選擇部分病種納入保障。例如，定西市根據(jù)實際情況選擇了潰瘍性結(jié)腸炎等病種作為Ⅱ類病種 。
報銷范圍核心原則檢查項目的報銷嚴(yán)格遵循“相關(guān)性”和“目錄內(nèi)”兩大原則。只有那些用于診斷、治療和監(jiān)測已認(rèn)定慢特病的、且在醫(yī)?！叭竽夸洝眱?nèi)的檢查、檢驗費用才能被報銷 。任何與認(rèn)定病種無關(guān)的檢查，即使項目本身在目錄內(nèi)，也不能報銷 。
二、 檢查項目報銷的具體構(gòu)成
常規(guī)檢查與檢驗 這是最主要的報銷類別，包括血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能、腎功能、血糖、血脂、心電圖等常規(guī)項目。這些檢查對于監(jiān)測慢性病患者的病情變化和藥物副作用至關(guān)重要。
影像學(xué)檢查 包括X光、超聲（B超、彩超）、CT、MRI等。這類檢查的報銷通常有更嚴(yán)格的適應(yīng)癥要求，需要有明確的臨床指征證明其對慢特病的管理是必要的。
特殊檢查與檢驗 針對特定病種的?？茩z查，如：
- 惡性腫瘤：腫瘤標(biāo)志物檢測、特定部位的影像學(xué)復(fù)查。
- 慢性腎功能衰竭：血液透析或腹膜透析相關(guān)的血液檢測。
- 系統(tǒng)性紅斑狼瘡：免疫學(xué)指標(biāo)（如抗核抗體、補體）檢測。
- 糖尿病：糖化血紅蛋白、眼底檢查、神經(jīng)傳導(dǎo)速度檢測。
不同病種檢查項目報銷對比
下表對比了定西市幾種常見門診慢特病在2025年政策下，常規(guī)可報銷的檢查項目：
慢特病病種
常規(guī)可報銷檢查項目
特殊可報銷檢查項目
主要監(jiān)測目的
高血壓
血壓測量、血常規(guī)、尿常規(guī)、心電圖、肝功能、腎功能、血脂
心臟彩超、頸動脈彩超、頭顱CT/MRI（有并發(fā)癥指征時）
監(jiān)測血壓控制、評估心腦腎靶器官損害
糖尿病
血糖、糖化血紅蛋白、尿常規(guī)、肝功能、腎功能、血脂
眼底檢查、尿微量白蛋白/肌酐比、下肢血管彩超、神經(jīng)傳導(dǎo)檢查
監(jiān)測血糖控制、篩查糖尿病腎病、視網(wǎng)膜病變、周圍神經(jīng)病變
惡性腫瘤（放化療）
血常規(guī)、肝功能、腎功能、電解質(zhì)
腫瘤標(biāo)志物、特定部位影像學(xué)檢查（CT/MRI/PET-CT）、骨掃描
評估治療效果、監(jiān)測病情進展、篩查轉(zhuǎn)移
慢性腎功能衰竭（透析）
血常規(guī)、腎功能（肌酐、尿素氮）、電解質(zhì)（鉀、鈉、鈣、磷）、甲狀旁腺激素
血液透析充分性評估（Kt/V）、心臟彩超、鐵代謝指標(biāo)
評估透析充分性、管理礦物質(zhì)和骨代謝異常、監(jiān)測心血管并發(fā)癥
三、 申請、認(rèn)定與動態(tài)管理
認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn) 參保人員申請門診慢特病待遇，必須通過定點醫(yī)療機構(gòu)的認(rèn)定。認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)《甘肅省基本醫(yī)療保險門診慢特病病種認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)及復(fù)審期限》執(zhí)行，通常需要提供符合要求的住院病歷、檢查報告等醫(yī)學(xué)資料 。
復(fù)審期限 大部分門診慢特病病種設(shè)有復(fù)審期限，從2025年1月起統(tǒng)一重新計算 。對于病情長期穩(wěn)定的病種，復(fù)審期限可能為長期；對于需要動態(tài)評估的病種，則需定期復(fù)審以確認(rèn)是否繼續(xù)符合待遇享受條件。
病種變更 如果參保人員的病情發(fā)展，需要增加新的慢特病種或變更原有病種，必須重新提出申請并進行認(rèn)定 。
2025年甘肅定西的門診慢特病檢查項目報銷范圍，是在全省統(tǒng)一政策的框架下，以定西市實際納入的63個Ⅰ類病種及部分Ⅱ類病種為基礎(chǔ)，嚴(yán)格限定于與這些病種診療直接相關(guān)的、醫(yī)?！叭竽夸洝眱?nèi)的必要檢查和檢驗。這一政策通過明確的病種分類、嚴(yán)格的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)和清晰的報銷原則，旨在確保醫(yī)保基金的合理使用，同時有效減輕慢特病患者的醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)。參保人員應(yīng)了解自身病種的管理要求，確保所進行的檢查符合報銷規(guī)定。
