70%和60%，單病種最高支付限額3500元和1000-1300元，多病種累計不超過1萬元和3000-3500元，特殊病按普通住院報銷。
2025年四川甘孜門診特病費用結(jié)算方式實現(xiàn)了全州統(tǒng)一，職工醫(yī)保與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員均可享受門診慢特病保障，慢性病和特殊病分類管理，報銷比例、起付線和支付限額根據(jù)險種和病種類型科學(xué)設(shè)定，不設(shè)起付線，費用結(jié)算納入年度統(tǒng)籌基金支付限額，并可與大病保險、醫(yī)療救助等政策銜接，切實減輕參保人員門診醫(yī)療費用負擔(dān)。
一、保障對象與基本原則
適用對象
全州城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險全體參保人員，均納入門診慢特病保障范圍，實現(xiàn)公平適度的基本醫(yī)療保障。基本原則
堅持保障基本，綜合考量醫(yī)?；鹬文芰?/strong>、參保人員負擔(dān)水平和診療技術(shù)發(fā)展；堅持規(guī)范統(tǒng)一，病種名稱、認定依據(jù)、支付范圍及待遇保障與國省要求一致；堅持有效銜接，與普通門診統(tǒng)籌、兩病門診用藥、單行支付藥品等政策協(xié)同，實施綜合保障。
二、病種范圍與認定
病種分類
門診慢特病分為慢性病和特殊病兩類，慢性病33種（細分為45個亞類），特殊病29種（細分為40個亞類），執(zhí)行全省統(tǒng)一病種編碼和名稱。原有白癜風(fēng)、紅細胞增多癥、硅肺病（非工傷）、急性心肌梗塞4個病種按原政策繼續(xù)享受待遇，不再新增認定。認定依據(jù)
以醫(yī)學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)為依據(jù)，隨臨床診療規(guī)范動態(tài)調(diào)整。參保人員向參保地認定機構(gòu)提供認定材料，符合條件即納入保障。部分臨床可治愈病種設(shè)待遇有效期，期滿需重新認定。
三、保障標(biāo)準(zhǔn)與結(jié)算方式
慢性病保障標(biāo)準(zhǔn)
職工醫(yī)保參保人員，經(jīng)認定后在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的政策范圍內(nèi)門診醫(yī)療費用，不設(shè)起付線，按70%報銷。自然年度內(nèi)，單病種最高支付限額3500元，多病種支付限額可疊加，累計不超過1萬元。
城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員，不設(shè)起付線，按60%報銷。單病種按繳費檔次設(shè)限額：第一檔1000元，第二檔1300元；多病種疊加后累計不超過3000元（第一檔）或3500元（第二檔）。
統(tǒng)籌基金支付后，個人自付費用符合醫(yī)療救助條件的按規(guī)定享受救助。特殊病保障標(biāo)準(zhǔn)
職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員，經(jīng)認定后在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的政策范圍內(nèi)門診醫(yī)療費用，不設(shè)起付線，按普通住院報銷比例結(jié)算。
住院報銷比例如下表：
醫(yī)療機構(gòu)等級 | 州內(nèi)報銷比例（職工/居民） | 州外報銷比例（職工/居民） | 起付線（州內(nèi)/州外，元） |
|---|---|---|---|
一級及以下 | 90%/90% | 70%/70% | 50/500 |
二級 | 75%/75% | 70%/70% | 100/500 |
三級 | 70%/70% | 60%/60% | 500/700 |
城鄉(xiāng)居民醫(yī)保選擇第二檔繳費的，報銷比例增加5個百分點。
統(tǒng)籌基金支付后，個人自付費用納入職工大額醫(yī)療補助、公務(wù)員醫(yī)療補助、城鄉(xiāng)居民大病保險和醫(yī)療救助按規(guī)定報銷。
- 支付限額與基金管理
門診慢特病費用統(tǒng)一納入統(tǒng)籌基金年度支付限額。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保年度最高支付限額為17萬元（第一檔）或22萬元（第二檔）。職工醫(yī)保年度支付限額按省州規(guī)定執(zhí)行。
乙類藥品、特殊醫(yī)用耗材等需個人先行自付一定比例，再按規(guī)定報銷。
四、經(jīng)辦服務(wù)與異地結(jié)算
認定與診療管理
各級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)建立門診慢特病初審、復(fù)核兩級認定和檔案管理制度，認定工作可下沉至符合條件的二級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)。認定機構(gòu)和治療機構(gòu)名單由州、縣醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)統(tǒng)一公布。
醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)師須按診療規(guī)范、認定依據(jù)開展工作，妥善保存病歷、處方、購藥記錄等資料，實現(xiàn)診療、處方、結(jié)算、配送可追溯。異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算
參保人員在省內(nèi)外異地定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的門診慢特病費用，可實現(xiàn)聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算。停機期間未能即時結(jié)算的，可在平臺恢復(fù)后補辦醫(yī)保結(jié)算。
2025年四川甘孜門診特病費用結(jié)算方式通過統(tǒng)一政策、科學(xué)分類、規(guī)范認定和合理報銷，顯著提升了醫(yī)療保障均衡性與可及性，職工與居民、慢性病與特殊病均享有清晰透明的待遇標(biāo)準(zhǔn)，不設(shè)起付線、報銷比例與支付限額兼顧公平與可持續(xù)，異地結(jié)算和多險種銜接進一步方便了參保人員就醫(yī)購藥，切實減輕了門診特病醫(yī)療費用負擔(dān)。
