2025年山西晉中特殊病種最高支付限額為20.5萬(wàn)元，整合基本醫(yī)保與大病保險(xiǎn)后，年度累計(jì)報(bào)銷上限可達(dá)20.5萬(wàn)元。
晉中市特殊病種醫(yī)保政策由基本醫(yī)療保險(xiǎn)與大病保險(xiǎn)銜接構(gòu)成，特殊病種患者年度內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用經(jīng)基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付4.5萬(wàn)元后，剩余部分進(jìn)入大病保險(xiǎn)報(bào)銷，最高支付限額為16萬(wàn)元，合計(jì)最高可獲20.5萬(wàn)元保障。政策覆蓋惡性腫瘤、終末期腎病等12種病種，報(bào)銷比例根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)和就醫(yī)類型動(dòng)態(tài)調(diào)整。
（一）政策框架
基本醫(yī)保與大病保險(xiǎn)銜接
基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金年度限額為4.5萬(wàn)元，超出部分由大病保險(xiǎn)補(bǔ)充報(bào)銷，大病保險(xiǎn)年最高支付限額為16萬(wàn)元。兩者合計(jì)形成20.5萬(wàn)元的年度最高保障線。年度限額計(jì)算方式
- 基本醫(yī)保：起付標(biāo)準(zhǔn)以上費(fèi)用按比例報(bào)銷，年度累加不超過(guò)4.5萬(wàn)元。
- 大病保險(xiǎn)：超出4.5萬(wàn)元部分按90%比例報(bào)銷，封頂16萬(wàn)元。
（二）覆蓋病種范圍
特殊病種目錄
包含惡性腫瘤（含化療）、器官移植術(shù)后抗排異治療、終末期腎?。ㄍ肝觯⒀巡?、白血病等12種病種。晉中市新增病種
2024年起新增慢性髓性白血病特藥治療、嚴(yán)重精神障礙等病種，具體以最新醫(yī)保目錄為準(zhǔn)。
（三）報(bào)銷比例與限額標(biāo)準(zhǔn)
基本醫(yī)保支付比例
- 三級(jí)醫(yī)院：在職職工85%，退休人員90%；
- 二級(jí)醫(yī)院：在職職工87%，退休人員92%；
- 一級(jí)及以下醫(yī)院：按最高限價(jià)的52%-65%報(bào)銷。
大病保險(xiǎn)補(bǔ)充報(bào)銷
大病保險(xiǎn)對(duì)4.5萬(wàn)元以上費(fèi)用按90%比例報(bào)銷，市外就醫(yī)報(bào)銷比例降低10%。年度最高支付限額對(duì)比表
醫(yī)保類型 起付標(biāo)準(zhǔn) 報(bào)銷比例 年度限額 基本醫(yī)保 無(wú) 70%-90% 4.5萬(wàn)元 大病保險(xiǎn) 4.5萬(wàn) 90% 16萬(wàn)元
（四）特殊規(guī)定與注意事項(xiàng)
轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院要求
轉(zhuǎn)診需經(jīng)定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)?？茖徍瞬浒福痹\轉(zhuǎn)院3日內(nèi)補(bǔ)辦手續(xù)，未備案費(fèi)用不予報(bào)銷。門(mén)診與住院費(fèi)用結(jié)算規(guī)則
- 住院費(fèi)用按出院日期計(jì)算醫(yī)保年度，跨年住院可自愿選擇結(jié)算年度。
- 門(mén)診慢性病費(fèi)用按70%-85%比例報(bào)銷，與住院費(fèi)用共用年度封頂線。
晉中市通過(guò)多層次醫(yī)保體系保障特殊病種患者權(quán)益，參保人需及時(shí)關(guān)注政策更新，合規(guī)就醫(yī)以最大化利用報(bào)銷額度。特殊病種目錄及具體細(xì)則以當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門(mén)最新文件為準(zhǔn)。
