2025年，雅安市門診特病費用可實現省內及跨省異地直接結算，參保人持社?？ɑ蜥t(yī)保電子憑證在定點醫(yī)藥機構即時報銷。
2025年，四川雅安的門診特病費用結算方式已全面優(yōu)化，通過信息化手段實現了便捷高效的直接結算服務，極大減輕了參保群眾的墊付壓力和跑腿負擔。無論是本地就醫(yī)還是異地就診，符合條件的門診特病費用均可按規(guī)定比例實時結算。
一、結算模式
- 本地直接結算：參保人員在雅安市內任何開通門診慢特病服務的定點醫(yī)藥機構就診時，憑本人社會保障卡或醫(yī)保電子憑證即可完成費用結算 。系統自動識別參保身份、病種資格與支付限額，實時計算并扣除醫(yī)?；饝Ц恫糠郑瑐€人僅需支付自付費用。
- 異地直接結算：雅安市已實現門診慢特病費用跨省異地就醫(yī)直接結算 。參保人員在異地就醫(yī)前，可通過線上渠道辦理備案手續(xù) 。備案成功后，在就醫(yī)地開通門診慢特病直接結算服務的定點醫(yī)療機構，可直接刷社?？ɑ蜥t(yī)保電子憑證進行費用結算，無需先行墊付再回雅安報銷 。對于因急診搶救等原因未及時備案的，可在出院結算前補辦備案，確保享受直接結算待遇 。
二、報銷比例與起付標準 不同參保類型和醫(yī)療機構級別對應不同的報銷比例和起付線，具體如下：
參保類型 | 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院/社區(qū)衛(wèi)生服務中心 | 一級醫(yī)院 | 二級醫(yī)院 | 三級醫(yī)院 |
|---|---|---|---|---|
職工醫(yī)保 | 80% | 80% | 80% | 60% |
城鄉(xiāng)居民醫(yī)保（一檔） | 70% | 70% | 70% | 40% |
城鄉(xiāng)居民醫(yī)保（二檔） | 75% | 75% | 75% | 50% |
注：起付標準為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院/社區(qū)衛(wèi)生服務中心50元，一級醫(yī)院200元，二級醫(yī)院400元，三級醫(yī)院600元 。
三、年度支付限額與政策銜接 門診特病費用設有明確的年度支付限額，超過限額的合規(guī)費用，可按普通門診統籌政策繼續(xù)支付，有效銜接保障 。在職職工年度支付限額為2000元，退休人員為2500元 。雅安市正根據省級統一部署，逐步擴大由統籌基金支付的門診慢特病病種范圍，將更多治療周期長、費用負擔重的疾病納入保障 ，并取消了部分病種的認定限制，提升待遇水平 。
四、結算工具與流程便利化 結算過程高度依賴信息化工具。參保人可使用實體社會保障卡或國家醫(yī)保服務平臺APP等生成的醫(yī)保電子憑證作為結算介質，實現“一卡通行” 。全市大力推廣“就醫(yī)費用報銷一件事”高效辦成服務，簡化備案流程，對急診搶救人員視同已備案，進一步提升了結算效率 。目前，雅安市已具備強大的異地就醫(yī)直接結算能力，2025年一季度，省內異地參保人來雅直接結算超22萬人次，省外也達2.71萬人次 ，充分證明了該體系的成熟與穩(wěn)定。
