自貢市職工醫(yī)保門診慢特病統(tǒng)籌基金支付比例為 80%，慢性病年度支付限額分為 1300 元和 1800 元兩種；特殊病參照住院管理和支付，起付線 400 元 ，報(bào)銷比例和限額按相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
2025 年四川自貢職工醫(yī)保門診慢特病，分慢性病和特殊病管理，報(bào)銷范圍為符合規(guī)定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，針對已認(rèn)定病種且符合診療規(guī)范與醫(yī)保目錄的醫(yī)療費(fèi)用。下面從病種范圍、報(bào)銷比例、支付限額等方面，為你詳細(xì)介紹。
一、病種范圍
《自貢市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢特病實(shí)施細(xì)則》實(shí)施后，自貢市門診慢特病病種共 62 種。職工醫(yī)保和居民醫(yī)保的門診慢特病病種范圍統(tǒng)一，包含臨床診斷及診療方案明確、病程長、對健康損害大、醫(yī)療費(fèi)用較高，普通門診統(tǒng)籌難以保障，或病情較重但已過急性期、相對穩(wěn)定需門診長期治療的疾病。比如常見的糖尿病、高血壓、冠心病等慢性病，以及惡性腫瘤、慢性腎功能衰竭等特殊病。
二、報(bào)銷比例
- 慢性病：職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員，在一個(gè)自然年度內(nèi)發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍的慢性病醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金支付比例為 80%。
- 特殊病：職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員在一個(gè)自然年度內(nèi)發(fā)生的特殊病，按基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍的有關(guān)規(guī)定，參照住院管理和支付。其中，重癥精神障礙起付線按《自貢市基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)實(shí)施辦法（自府規(guī)〔2023〕4 號）》規(guī)定執(zhí)行，其他特殊病起付線為 400 元，報(bào)銷比例和報(bào)銷限額按照《自貢市基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)實(shí)施辦法（自府規(guī)〔2023〕4 號）》和《自貢市基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)實(shí)施細(xì)則（自醫(yī)保發(fā)〔2023〕20 號）》有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
三、支付限額
- 慢性病：職工醫(yī)保參保人員的慢性病年度支付限額，按病種分為 1300 元和 1800 元兩種。參保人員申請認(rèn)定多個(gè)門診慢特病的，慢性病的報(bào)銷限額為門診慢性病種待遇高的一個(gè)病種限額，不累加報(bào)銷限額。
- 特殊病：特殊病經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷后，按參保人員醫(yī)保屬性進(jìn)入職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助等，按相關(guān)規(guī)定報(bào)銷。一個(gè)自然年度內(nèi)，門診慢特病基本醫(yī)療費(fèi)用與基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付的其他醫(yī)療費(fèi)用合并計(jì)算，合并后的支付總額不超過基本醫(yī)療保險(xiǎn)的年度最高支付限額。具體限額標(biāo)準(zhǔn)按照《自貢市基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)實(shí)施辦法（自府規(guī)〔2023〕4 號）》和《自貢市基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)實(shí)施細(xì)則（自醫(yī)保發(fā)〔2023〕20 號）》執(zhí)行。
四、報(bào)銷范圍
統(tǒng)籌基金支付范圍原則上限定在符合條件的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治已認(rèn)定病種，且符合臨床診療規(guī)范以及國家和四川省基本醫(yī)保目錄規(guī)定范圍及標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療費(fèi)用。納入醫(yī)保單行支付藥品和高值藥品管理的，不納入門診慢特病費(fèi)用保障范圍，按單行支付藥品和高值藥品有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
2025 年自貢職工醫(yī)保門診慢特病，在病種范圍、報(bào)銷比例、支付限額等方面有明確規(guī)定。職工醫(yī)保參保人員患規(guī)定的 62 種門診慢特病，可按規(guī)定享受報(bào)銷待遇。慢性病報(bào)銷比例為 80%，有 1300 元或 1800 元的年度支付限額；特殊病參照住院管理和支付，起付線 400 元，報(bào)銷比例和限額按相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，且報(bào)銷范圍限定在符合條件的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用。
